Dica do autor: Em hipertensão estágio 2 a regra é: quase sempre tratar com duas drogas desde o início, porque a monoterapia raramente atinge a meta. Quando há história de acidente vascular encefálico prévio, o controle pressórico tem papel central na prevenção secundária — reduzir pressão arterial reduz risco de recorrência. Existem estudos clínicos robustos que mostram benefício de associações que bloqueiam o sistema renina‑angiotensina combinadas a diurético tiazídico na redução de eventos cerebrovasculares recorrentes. Em pacientes negros, tiazídicos e bloqueadores de cálcio costumam ter eficácia pressórica maior que inibidores da ECA isolados, mas isso não anula a vantagem comprovada da combinação inibidor da ECA + diurético para prevenir novo AVC quando já houve evento prévio. Além disso, evitar a dupla inibição do eixo RAS (IECA + BRA) por aumentar eventos adversos é pulo do gato: não dá benefício adicional e traz risco de insuficiência renal e hipercalemia. Por fim, betabloqueadores não são preferência inicial para HTA não complicada e não são a melhor escolha para prevenção de recorrência de AVC, salvo indicação específica.

Alternativa A: INCORRETA. Combinar losartan (bloqueador do receptor da angiotensina) com captopril (inibidor da ECA) significa dupla inibição do sistema renina‑angiotensina. Isso já mostrou mais malefícios que benefícios: maior risco de insuficiência renal aguda, hipercalemia e eventos adversos sem redução adicional de eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares. Portanto, essa associação não é recomendada.

Alternativa B: INCORRETA. Losartan + amlodipina (BRA + bloqueador de canal de cálcio) é uma combinação eficaz para reduzir pressão arterial e é, aliás, uma opção racional em pacientes negros. No entanto, no cenário de prevenção secundária de AVC, as evidências históricas e os estudos que mostraram redução de recorrência favoreceram combinações com inibidor da ECA mais diurético tiazídico. Assim, embora eficaz para PA, não é a melhor resposta no contexto específico desta questão.

Alternativa C: CORRETA. Captopril (IECA) + hidroclorotiazida (tiazídico) é a melhor opção entre as apresentadas para este paciente: justifica‑se por duas razões principais — é esquema combinado apropriado para hipertensão estágio 2 e há evidência de que a associação IECA + diurético reduz risco de AVC recorrente em pacientes com antecedente de AVE. Em paciente negro o tiazídico ajuda a contornar a menor resposta pressórica isolada aos IECA, e a combinação traz sinergismo. Atenção aos cuidados: monitorar creatinina e potássio, orientar sobre tosse e risco raro de angioedema; ajustar se houver estenose de artéria renal bilateral.

Alternativa D: INCORRETA. Propranolol + hidroclorotiazida junta um betabloqueador não seletivo com tiazídico. Betabloqueadores, especialmente não seletivos, não são primeira linha para hipertensão sem indicação associada (angina, doença coronariana, arritmias específicas ou tremor), e têm eficácia inferior na prevenção de AVC quando comparados a IECA/diurético ou CCB em vários estudos. Além disso, propranolol tem efeitos colaterais metabólicos e não é a melhor escolha para prevenção secundária de AVC.

Alternativa E: INCORRETA. Hidroclorotiazida + amlodipina é uma combinação válida e muitas vezes eficaz em pacientes negros, com bom controle pressórico. Contudo, diante de um paciente com AVC prévio, a combinação IECA + tiazídico tem maior suporte específico para reduzir a recorrência. Assim, embora seja alternativa prática quando IECA for contraindicada, não é a melhor resposta para a questão proposta.

Resposta: Alternativa C