Nível de dificuldade: Moderado
Dica do expert: Questão sobre infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) na gestação e suas formas de prevenção e condução. Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para prevenção da transmissão vertical de HIV, Sífilis e Hepatites virais do Ministério da Saúde, a gestante deve ser orientada sobre a importância da testagem no pré-natal e os benefícios do diagnóstico precoce, tanto para o controle da infecção materna quanto para a prevenção da transmissão vertical, atentando para que as gestantes diagnosticadas com HIV sejam encaminhadas ao pré-natal de alto risco.
EM QUAIS MOMENTOS DEVE SER REALIZADA A TESTAGEM PARA HIV NA GESTAÇÃO? Primeira consulta de pré-natal (idealmente no primeiro trimestre da gestação); início do terceiro trimestre de gestação (28ª semana); em qualquer momento que haja exposição de risco ou violência sexual; na admissão da mulher na maternidade, hospital, ou casa de parto para a realização do parto (junto com o teste para sífilis).
Lembre-se! O nível da carga viral do HIV (CV-HIV) é um dos fatores mais importantes associados ao risco de transmissão vertical (mãe para o feto) e auxilia no seguimento e na definição da via de parto. A taxa de transmissão vertical do HIV é inferior a 1% em gestantes em uso de terapia antirretroviral (TARV) que mantêm níveis de CV-HIV abaixo de 1.000 cópias/mL, sendo, portanto, muito baixa quando a CV estiver indetectável.
Vamos analisar as condutas que a questão nos trouxe conforme
Alternativa A: INCORRETA. A via de parto em gestantes com HIV é determinada pela carga viral (CV) com 34 semanas. Em pacientes com CV desconhecida ou maior que 1.000 cópias, a cesárea eletiva a partir da 38ª semana de gestação diminui o risco da transmissão vertical. Entretanto, em gestantes com CV INDETECTÁVEL COM 34 SEMANAS DE GESTAÇÃO, caso não haja indicação de cesárea por outro motivo, A VIA DE PARTO VAGINAL É INDICADA. Os procedimentos invasivos (como a amniocentese), assim como nas gestações normais, estão contraindicados. O parto instrumentalizado deve ser evitado, porém quando indicado, O FÓRCEPS DEVE SER PREFERIDO AO VÁCUO-EXTRATOR. Além disso, diante da integridade da bolsa amniótica, A PROGRESSÃO NORMAL DO TRABALHO DE PARTO É PREFERÍVEL À SUA INDUÇÃO.
Alternativa B: INCORRETA. É muito comum, após o parto, haver diminuição da adesão da mulher ao tratamento, entretanto, a TARV DEVE SER MANTIDA APÓS O PARTO, INDEPENDENTEMENTE DA CONTAGEM DE LT-CD4+ e dos sinais e sintomas clínicos da mulher.
Alternativa C: INCORRETA. A cesárea eletiva empelicada a partir da 38ª semana de gestação está indicada nos casos CV DESCONHECIDA OU MAIOR QUE 1.000 CÓPIAS COM 34 SEMANAS DE GESTAÇÃO, pois diminui o risco da transmissão vertical. Sendo indicado o AZT (zidovudina) profilático injetável IV no parto.
Alternativa D: CORRETA. Condutas padronizadas para o parto prematuro de gestantes com HIV incluem a introdução do AZT (zidovudina) intravenoso materno junto a inibição medicamentosa do parto, além da investigação de causas infecciosas e seus respectivos tratamentos. Concomitantemente, deve ser realizado o uso de corticoesteroides para maturação pulmonar (quando indicado) e após conseguir a inibição do parto, o AZT IV deve ser descontinuado. No caso em que se decida pela conduta ativa, a via de parto deve ser escolhida baseada na CV-HIV materna e em indicações obstétricas, com infusão de AZT intravenoso, evitando trabalho de parto prolongado em virtude do maior risco de transmissão vertical.
Alternativa E: INCORRETA. Caso ocorra exposição a materiais biológicos, o profissional deve ser avaliado e a profilaxia para o HIV realizada, pois a gestante pode ser transmissível.
Resposta: Alternativa D.