Dica do autor: Insuficiência istmocervical é a falha indolor do segmento istmo-cervical em manter a gravidez, resultando em dilatação e abaulamento das membranas no segundo trimestre, sem trabalho de parto ativo. O pulo do gato para reconhecer essa condição é bater o olho: história de perdas tardias (16–24 semanas) ou parto prematuro precoce sem dor intensa, exame com colo curto, aberto e bolsa protusa, e ausência de contrações uterinas intensas. Etiologias comuns incluem dano cervical prévio (conização, dilatação e curetagem, cirurgias), anomalias cervicais congênitas, e fatores mecânicos. O manejo depende do quadro: se há bolsa íntegra, sem sinais de infecção e gestação dentro da janela indicada, o cerclagem é considerado; alternativas incluem pessário cervical ou conduta expectante em casos selecionados. Se houver rotura de membranas, bolsa protusa com risco de infecção ou sinais de trabalho de parto / corioamnionite, a conduta costuma ser expectante com antibioticoterapia quando indicada e, se viabilidade fetal for relevante, steroids e condutas neonatais; cerclagem não é recomendada com bolsa exposta infectada. Em resumo: paciente com dilatação indolor e bolsa protusa no segundo trimestre = suspeita principal de insuficiência istmocervical; diferenciar de abortamento inevitável e trabalho de parto prematuro pela presença/ausência de dor, sangramento e contrações.

Alternativa A: INCORRETA. "Abortamento de repetição" define-se por duas ou mais perdas gestacionais consecutivas, geralmente em idade gestacional precoce (<20 semanas) e com outras causas (genéticas, anatômicas, endócrinas, trombofilia). Aqui temos bolsa protusa e colo pérvio no segundo trimestre sem relato de dor ou sangramento intenso; além disso, a paciente teve um aborto precoce e um parto prematuro — não caracteriza automaticamente abortamento de repetição. Então não é a melhor explicação para o quadro atual.

Alternativa B: INCORRETA. "Abortamento inevitável" costuma ocorrer com dor abdominal e/ou sangramento importante e com dilatação cervical progressiva, tipicamente em gestação precoces. Às 24 semanas a terminologia mais correta é parto prematuro ou perda gestacional tardia; além disso, a diferença clínica é que no abortamento inevitável há atividade uterina e processo de expulsão em curso, enquanto na insuficiência cervical a dilatação é frequentemente indolor e sem contrações vigorosas.

Alternativa C: CORRETA. Insuficiência istmocervical casa certinho com o achado: colo pérvio de 3 cm, bolsa protusa e história pregressa compatível (perda gestacional precoce e parto prematuro). A ausência de dor e o momento gestacional (meio do segundo trimestre) reforçam o diagnóstico. É o diagnóstico que explica melhor o conjunto clínico, e é por isso que, na prática, ao ver bolsa protusa e colo curto/pervio nessa idade gestacional a gente já fica ligado em insuficiência cervical.

Alternativa D: INCORRETA. Trabalho de parto prematuro implica atividade contrátil uterina regular e progressiva com alterações cervicais; costuma haver dor ou percepção de contrações. No enunciado não há menção a contrações ou dor, apenas bolsa protusa e colo pérvio, o que aponta mais para insuficiência istmocervical do que para trabalho de parto ativo.

Resposta: Alternativa C