Dica do autor: A questão aborda um aspecto da Doença Renal Crônica (DRC): a anemia relacionada à DRC. Antes de analisarmos as alternativas, alguns conceitos sobre anemia são importantes.

Primeiramente, vamos considerar o aspecto fisiopatológico. Existem os chamados fatores indutores de hipóxia (HIF), que estimulam os fibroblastos a produzirem Eritropoetina (EPO). Esta, por sua vez, atua na medula óssea, aumentando o número de células. A anemia da DRC é justificada pela diminuição da produção de EPO, além de outros mecanismos associados diversos (redução da sobrevida das hemácias, coletas de sangue repetidas, perdas de sangue nos acessos vasculares e no circuito da hemodiálise, deficiência nutricional, inflamação crônica, estado inflamatório crônico). Este último componente também tem um papel importante da hepcidina, de forma análoga à anemia da inflamação. A anemia está presente em 50% dos pacientes com DRC Estágio IV (ClCr 30-15) e em quase 100% dos pacientes Estágio V (ClCr < 15).

Sempre que estivermos diante de uma Anemia da DRC, precisamos avaliar os estoques de ferro do paciente. A deficiência de ferro estará documentada no indivíduo com DRC quando tivermos uma Ferritina < 100 mg/mL e um índice de saturação de transferrina < 20%. Nosso alvo de Hb para esses pacientes será de 10-12 g/dL.

Se tivermos os valores de deficiência de ferro citados acima, teremos que repor ferro no paciente com DRC antes de estimularmos o paciente com EPO (não adianta estimular a medula se não temos estoque para produzir células!). Podemos fazer a administração VO com Sulfato Ferroso ou EV com Hidróxido de Ferro. No entanto, um fator importante a considerar sobre o ferro é que bactérias e alguns outros organismos infecciosos requerem o ferro como fator de crescimento. A recomendação atual é que atrasemos a administração de ferro IV em pacientes com infecção ativa até que a infecção seja resolvida. Tendo isso em mente, vamos às afirmativas.

Alternativa I: INCORRETA. A paciente está infectada, não devemos fazer uso do Ferro IV.
Alternativa II: CORRETA. Como mencionado acima, de forma semelhante à anemia da doença inflamatória, a hepcidina está envolvida na anemia relacionada à DRC.
Alternativa III: CORRETA. Em concordância com o exposto acima.
Alternativa IV: CORRETA. Como discutido, o mecanismo fisiopatológico da anemia na DRC é multifatorial.

Portanto, as alternativas II, III e IV estão corretas.

Resposta: Alternativa B.