Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: A interpretação adequada dos resultados de testes diagnósticos demanda a compreensão das medidas de acurácia do teste, como sensibilidade, especificidade, valor preditivo.

• A sensibilidade se relaciona com os verdadeiros positivos, indicando a proporção de pessoas doentes com resultados positivos.
• A especificidade se relaciona com os verdadeiros negativos, indicando a proporção de verdadeiros negativos entre os não doentes.
• Os valores preditivos indicam a probabilidade de doença do indivíduo de acordo com o resultado do teste, sendo o valor preditivo positivo (VPP) a probabilidade do indivíduo estar doente após o resultado positivo do teste e o valor preditivo negativo (VPN) a probabilidade do indivíduo estar não doente após um resultado negativo do teste.

Podemos pensar na relação entre sensibilidade e especificidade e os valores preditivos.
• Testes com elevada sensibilidade terão uma grande proporção verdadeiros positivos, ou seja, a maioria dos indivíduos doentes testarão positivo (haverá uma presença muito pequena de indivíduos doentes com resultados negativos – falso negativos). Assim, no contexto de um teste com alta sensibilidade, pessoas com resultados negativos pouco provavelmente serão doentes, o que torna o VPN desses testes elevado.
• Testes de elevada especificidade terão uma elevada proporção de verdadeiros negativos, ou seja, a maioria dos indivíduos não doentes testarão negativos (haverá uma presença muito pequena de indivíduos não doentes com resultados positivos – falso positivos). Ou seja, no contexto de um teste com alta especificidade, pessoas com resultados positivos muito provavelmente possuem a doença, o que torna o VPP desses testes elevado.

A realização de combinação de testes diagnósticos pode ser estruturada de diferentes maneiras para implicar em medidas de acurácia globais distintas, ou seja, medidas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos diferentes de acordo com o momento e a ordem de execução dos testes. Chamamos a combinação de testes em série quando aplicamos um teste de cada vez, sendo que a execução dos próximos testes depende de resultados positivos dos anteriores, ou seja, indivíduos com resultados negativos são considerados não doentes e não seguem na investigação propedêutica. Nessa estratégia, os testes iniciais vão filtrando aqueles que serão submetidos aos outros testes, o que eleva a especificidade global da estratégia. Já nos testes em paralelo aplicamos mais de um teste simultaneamente e apenas uma parte de resultados positivos (não é necessário que todos os testes sejam positivos) é suficiente para que o indivíduo seja considerado doente, o que faz com que essa estratégia tenha uma sensibilidade global maior.

Afirmativa I: Verdadeira. A estratégia de múltiplos testes feitos simultaneamente (testes em paralelo) faz com que, mesmo sem todos os testes serem positivos, o indivíduo seja entendido como doente. Dessa forma, amplia-se a sensibilidade da estratégia, uma vez que mesmo que alguns testes forneçam resultados negativos, a presença de outros testes positivos não permite descartar a doença do indivíduo. Assim, apenas aqueles que obtiverem todos os testes com resultado negativo têm a doença excluída, o que torna pouco provável que um indivíduo doente tenha um resultado de não-doente (Falso negativo). Assim, tem-se maior segurança de que pessoas que possuem resultado negativo na estratégia de testes paralelos são não doentes (elevado VPN).

Afirmativa II: Falsa. A estratégia de múltiplos testes realizados um após o outro, condicionando a execução do teste seguinte a um resultado positivo do teste anterior (testes em série), faz com que o indivíduo tenha que obter resultados positivos em todos os testes, um após o outro, para ser considerado doente. Isso confere elevada especificidade ao teste, uma vez que dificilmente um indivíduo não doente irá obter resultados positivos em todos os testes da sequência (haverá baixo índice de falsos-positivos). O custo disso é uma redução na sensibilidade, pois alguns indivíduos que possuem a doença podem apresentar um resultado negativo em algum dos testes (falso negativo) e isso será suficiente para que a investigação propedêutica se encerre e ele seja considerado, erroneamente, como não doente. Logo, a afirmativa está correta em dizer que testes em série reduzem a sensibilidade da estratégia diagnóstica. Entretanto, ao elevar a especificidade da estratégia, torna-se pouco provável que um indivíduo que obteve todos resultados como positivos seja não doente, ou seja: a probabilidade de uma pessoa que teve resultado positivo na sequência de testagem ser doente é elevada (alto VPP, ao contrário do afirmado pela sentença).

Afirmativa III: Verdadeira. Na estratégia em série, a execução de um próximo teste está condicionada ao resultado positivo do teste anterior. Assim, somente aqueles que tiveram resultados positivos em todos os testes completam a sequência propedêutica e podem ser assumidos como doentes. Apenas um resultado negativo na sequência, independente de sua posição, impossibilita a realização dos próximos e descarta a doença no indivíduo.

Afirmativa IV: Verdadeira. Em contextos que exigem uma avaliação rápida, como salas de emergência, há duas justificativas para a preferência por testes em paralelo. A primeira é que por ser um contexto de emergência não há tempo para esperar os resultados de um exame saírem para solicitação dos próximos, assim optamos por solicitar todos de uma vez para maior agilidade do esquema. A segunda, tão importante quanto a primeira, é que no contexto de situações potencialmente graves, não se pode considerar um indivíduo doente como não doente (Falso negativo), pois isso privaria o paciente da terapêutica adequada levando a desfechos muito desfavoráveis (considerar que um indivíduo com IAM não está infartando irá privá-lo da terapêutica e pode levá-lo a morte). Assim, buscamos uma elevada sensibilidade nessa avaliação inicial, para garantirmos que a taxa de falso negativos será baixa.

Resposta: Alternativa B.