Dica do autor: O pulo do gato na avaliação de nódulos tireoidianos é integrar história clínica, dosagem de TSH e ultrassonografia de alta resolução antes de pensar em punção. A dosagem de TSH vem primeiro: se estiver suprimido, o próximo passo é a cintilografia para identificar nódulos hiperfuncionantes ("quentes"), que raramente são malignos — nesses casos, a punção costuma ser desnecessária. A ultrassonografia serve para estratificar risco (padrões de alto risco: microcalcificações, margens irregulares, hipóecoicidade marcada, relação altura/largura >1, evidência de invasão), e são esses achados que determinam se e quando realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Não é verdade que todo nódulo >1 cm precisa de PAAF: o limiar depende do padrão ecográfico de risco (por exemplo, nódulos com alto risco costumam ser puncionados a partir de 1 cm; os de risco intermediário, a partir de ~1–1,5 cm; de baixo risco, limites maiores). Nódulos puramente císticos têm risco de malignidade muito baixo; a aspiração simples pode ser diagnóstica e terapêutica, sendo indicada somente se persistirem sintomas ou se houver componente sólido suspeito. Em resumo: TSH + US sempre; cintilografia se TSH baixo; PAAF orientada pelo risco ecográfico, não só pelo tamanho absoluto.

Alternativa A: INCORRETA. "I e II." A assertiva I está errada: não se indica PAAF para todos os nódulos >1 cm de forma indiscriminada. A indicação depende do padrão ecográfico e do contexto (TSH, história). A II está correta (nódulos puramente císticos raramente são malignos), mas combinada com uma I equivocada, torna a alternativa A incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. "I, II e III." Apesar de a II e a III serem verdadeiras, a I é falsa. Não existe indicação automática de PAAF para todo nódulo >1 cm — só quando o padrão ecográfico justificar (por exemplo, padrão de alto risco). Portanto a opção que inclui I não pode ser considerada correta.

Alternativa C: INCORRETA. "I e III." Aqui a III está certa (todo paciente com nódulo palpável deve ter TSH e ultrassonografia), mas a I continua errada. Marcar PAAF apenas pelo critério de tamanho >1 cm é simplista e pode levar a punções desnecessárias.

Alternativa D: CORRETA. "II e III." Esta é a combinação correta: todo paciente com nódulo palpável precisa de TSH e ultrassonografia (III), e nódulos puramente císticos têm baixo risco de malignidade e não exigem PAAF rotineira (II) — salvo exceções sintomáticas ou persistência. A punção é indicada quando a ultrassonografia mostra características de maior risco ou quando o nódulo atinge os limiares de tamanho definidos pelo padrão ecográfico.

Resposta: Alternativa D