Dica do autor: O grupo das chamadas "doenças orificiais" envolve lesões que ocorrem no canal anal e na margem perianal — fissuras, hemorróidas, fístulas e outras lesões inflamatórias ou neoplásicas. O pulo do gato é saber a physiopatologia e a localização: hemorróidas internas são projecções da mucosa e submucosa do canal anal, responsáveis por sangramento indolor e, eventualmente, prolapso; hemorróidas externas são varizes da pele perianal e costumam doer quando trombosadas. A gradação das hemorróidas (I–IV) refere-se às internas e ao grau de prolapso, não às externas. Fissura anal é uma solução de continuidade da linha pectínea, tipicamente uma úlcera linear na linha média posterior (mais comum) ou, menos frequentemente, anterior — quando encontra-se fora da linha média ou é recidivante, é preciso desconfiar de doença associada (Doença de Crohn, síndromes dermatológicas, DSTs, TB, hidradenite supurativa, neoplasia). Fístula anal é um trajeto epitelizado decorrente de abscesso perianal — uma comunicação entre o canal anal e a pele perianal — e não uma úlcera; a maioria tem origem em glândulas anais e tende a localizar-se na linha média posterior, mas o conceito-chave é o trajeto fistuloso e a sua relação com o esfíncter, importante para o manejo cirúrgico. Na cirurgia das hemorróidas, as técnicas (aberta vs fechada) permitem ressecar os pacotes sintomáticos; o cuidado é evitar ressecções circulares ou extensas que impliquem risco de estenose anal. Fique ligado: sinais "atípicos" (dor intensa fora do quadro clássico, lesões laterais, massa endurecida, descarga purulenta ou sangramento persistente) exigem investigação para causas secundárias.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação mistura conceitos. Primeiro, a graduação (grau III) é usada para hemorróidas internas e indica prolapso que precisa ser reduzido manualmente; não se aplica a hemorróidas externas. Segundo, hemorróidas externas geralmente causam dor quando trombosadas — a trombose é um quadro agudo e doloroso — mas o sangramento é mais característico de hemorróidas internas. Portanto, dizer que "hemorróidas externas grau III frequentemente têm como sintoma principal a trombose e o sangramento" está equivocado em ambos os pontos.

Alternativa B: INCORRETA. Em hemorroidectomia fechada (técnica de fechamento mucoso) pode-se ressecar os pacotes hemorrroidários sintomáticos — internos e, se necessário, o componente externo — e fechar a mucosa. A recomendação prática é evitar ressecções amplas e circunferenciais que predisponham à estenose anal; não é verdade que só se deva ressecar as hemorróidas internas por medo de estenose. Ou seja: a preocupação com estenose existe, mas não justifica a limitação mecânica de tratar apenas a porção interna quando a indicação clínica envolve também o componente externo.

Alternativa C: INCORRETA. A descrição corresponde à fissura anal (úlcera linear da metade inferior do canal anal, classicamente na comissura posterior em linha média), não a fístula. Fístula anal é um trajeto epitelizado entre o canal anal e a pele perianal, frequentemente sequela de abscesso perianal; clinicamente apresenta orifício externo, secreção e por vezes dor e incontinência dependente da relação com o esfíncter. Portanto a alternativa confunde fissura com fístula.

Alternativa D: INCORRETA. Há inversão conceitual aqui. Plicoma sentinela (tag cutâneo externo) e hipertrofia da papila anal são achados tipicamente associados à fissura anal crônica — a papila hipertrofiada muitas vezes está internamente na comissura e o plicoma sentinela externamente; não são manifestações típicas das hemorróidas internas. Hemorróidas internas costumam apresentar sangramento vermelho vivo, prolapso mucoso e, em trombose interna, dor se houver componente externo/externação, mas a tríade papila/plicoma está mais ligada à fissura crônica.

Alternativa E: CORRETA. Fissuras localizadas fora da linha média anterior ou posterior são atípicas e devem levantar a hipótese de doença secundária ou associada: Doença de Crohn (lesões granulomatosas e múltiplas), hidradenite supurativa (lesões fistulosas e recorrentes na região perianal), doenças sexualmente transmissíveis (sífilis, herpes, LGV), tuberculose, neoplasias e outras dermatoses. Em suma, fissura lateral ou recidivante = sinal de alerta para investigação adicional.

Resposta: Alternativa E