Dica do autor: Quando o lupus ataca o rim, ele dá um leque de padrões histológicos — da lesão mínima na matriz mesangial até a forma membranosa difusa. O pulo do gato para escolher a resposta é saber que o quadro nefrótico clássico (proteinúria em faixa nefrótica >3,5 g/dia, hipoalbuminemia importante, hipercolesterolemia) aponta mais para a glomerulopatia membranosa relacionada ao Lúpus (classe V). Na lesão membranosa há espessamento difuso das paredes capilares glomerulares por depósitos subepiteliais de imunocomplexos, com aspecto de “spike and dome” ao ME e imunofluorescência granular de IgG/C3. As formas proliferativas (focal ou difusa) costumam manifestar-se com sedimento ativo — hematúria importante, cilindros, queda da TFG, e quadro mais nefrítico ou misto; as formas mesangiais puras causam proteinúria discreta e alterações leves. Ou seja: se bater o olho e ver síndrome nefrótica em lupus com função renal preservada, a favorita é a membranosa (classe V).

Alternativa A: INCORRETA. A glomerulonefrite mesangial (classes I e II do nefropatia lúpica) costuma cursar com alterações mesangiais ao microscópio, proteinúria leve ou moderada e, muitas vezes, hematúria discreta. Não é a que habitualmente causa síndrome nefrótica franca com albumina muito baixa e hipercolesterolemia. Então, frente a proteinúria de 5 g/dia e quadro nefrótico, mesangial é pouco provável.

Alternativa B: INCORRETA. A forma proliferativa focal (classe III) tem lesões proliferativas e inflamatórias em menos de 50% dos glomérulos; pode causar hematúria, proteinúria e algumas vezes perda de função renal, mas normalmente não produz a síndrome nefrótica plena como primeira escolha diagnóstica. Além disso, esperam-se sinais de atividade inflamatória (cilindros, hipertensão, comprometimento crescente da TFG), o que não é o quadro clássico de membranosa.

Alternativa C: INCORRETA. A forma proliferativa difusa (classe IV) é a mais agressiva do lupus renal, marcada por proliferação endocapilar difusa, hemorragia, cilindros e declínio da função renal — quadro mais nefrítico/misto e frequentemente com pior prognóstico. Essa apresentação não se coaduna com um quadro clássico de síndrome nefrótica isolada com TFG preservada; portanto, não é a escolha certa aqui.

Alternativa D: CORRETA. A glomerulonefrite membranosa (classe V) é a responsável pelo padrão clínico descrito: síndrome nefrótica com proteinúria maciça, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, apesar de função renal inicialmente preservada. Histologicamente, caracteriza-se por espessamento das paredes capilares e depósitos subepiteliais de imunocomplexos, com imunofluorescência granular de IgG/C3 — tradução: é a forma que melhor explica os achados laboratoriais do caso.

Alternativa E: INCORRETA. Não se aplica aqui: existe sim uma alternativa (a membranosa) compatível com o quadro clínico e laboratorial apresentado, logo a opção “nenhuma das anteriores” está errada.

Resposta: Alternativa D