Dica do autor: As valvopatias tricúspides apresentam duas síndromes clínicas bem distintas: insuficiência tricúspide (IT) e estenose tricúspide (ET). A IT, muito mais prevalente, leva a regurgitação sistólica para o átrio direito, elevando as pressões venosas sistêmicas com turgência jugular com ondas V proeminentes, hepatomegalia pulsátil, ascite e edema periférico; o sopro é holossistólico, que aumenta na inspiração (sinal de Rivero-Carvallo). Já a ET é rara, habitualmente de origem reumática e com frequência associada à valvopatia mitral; causa redução do enchimento ventricular direito, aumento das pressões atriais direitas e congestão venosa crônica, com sinais de insuficiência venosa sistêmica: hepatomegalia congestiva, ascite, edema e até icterícia e alterações hepáticas crônicas (a chamada cirrose cardíaca). No manejo, nem toda IT exige cirurgia isolada: a indicação baseia-se na gravidade, sintomas e correlação com doença cardíaca esquerda; quando há cirurgia para valva esquerda, deve-se avaliar correção tricúspide concomitante, preferindo reparo quando possível. O pulo do gato é diferenciar congestão venosa crônica (ET/IT avançada) de comprometimento primário do miocárdio direito e lembrar que achados hepáticos (icterícia, cirrose) são manifestações tardias da congestão hepática crônica.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o tratamento cirúrgico é "quase sempre" indicado na insuficiência tricúspide, mesmo isolada, é exagero. A maioria dos casos moderados pode ser conduzida clinicamente; a indicação cirúrgica surge em IT grave sintomática, em presença de disfunção ventricular direita progressiva, ou quando há cirurgia de valva esquerda prevista — e aí a correção tricúspide concomitante costuma ser recomendada. Além disso, o reparo valvar é preferível à troca quando tecnicamente possível. Portanto, não se opera "quase sempre" uma IT isolada.

Alternativa B: INCORRETA. Em insuficiência tricúspide grave as pressões diastólicas finais do átrio direito e do ventrículo direito não se reduzem: pelo contrário, há elevação das pressões venosas direitas, com grandes ondas V no JVP e aumento da pressão sistólica e diastólica do ventrículo direito quando ocorre sobrecarga volumétrica crônica. A ideia de pressões reduzidas aplica-se a situações de baixo débito e hipovolemia, não à regurgitação tricúspide significativa.

Alternativa C: INCORRETA. A estenose tricúspide raramente é isolada: historicamente é quase sempre associada à estenose mitral em quadros reumáticos; além disso, doenças sistêmicas (como a síndrome carcinoide) e anomalias congênitas podem afetar múltiplas valvas. Logo, afirmar que a ET dificilmente está associada a outras valvopatias é equivocado.

Alternativa D: CORRETA. Icterícia, cirrose e anasarca são manifestações compatíveis com estenose tricúspide grave por conta da congestão venosa sistêmica crônica. A elevação prolongada das pressões venosas retrogradas leva a hepatomegalia congestiva, colestase e, a longo prazo, fibrose hepática (cirrose cardíaca), além de ascite e edema generalizado (anasarca). Portanto, esses achados físicos podem estar presentes na ET avançada.

Alternativa E: INCORRETA. As causas não reumáticas de estenose tricúspide não são as mais frequentes. A etiologia reumática ainda é a principal causa clássica de ET, especialmente em áreas onde a febre reumática tem maior prevalência. Causas não reumáticas (carcinoide, congênita, sequela de infeções ou endocardite) existem, mas são menos comuns.

Resposta: Alternativa D