Dica do autor: Insuficiência adrenal primária (Addison) decorre da perda da função cortical adrenal — ou seja, tanto cortisol quanto aldosterona ficam deficientes. A falta de aldosterona provoca retenção de potássio e perda de sódio, levando a hipercalemia e hiponatremia; já a queda do cortisol provoca fadiga, perda de peso e hipoglicemia em crises. Como a via hipotálamo-hipofisária está preservada, há aumento de ACTH que, por fragmentos comuns com MSH, causa hiperpigmentação cutânea e mucosa. Na insuficiência adrenal secundária (hipofisária ou supranuclear), a produção de ACTH está baixa — o córtex adrenal atrofia, mas a zona glomerulosa (regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina) costuma manter a produção de aldosterona, por isso costuma faltar hipercalemia. A causa mais frequente de insuficiência secundária é o uso prolongado de glicocorticoide exógeno que suprime o eixo HPA; ao reduzir bruscamente, o paciente pode entrar em insuficiência. O pulo do gato na prova é bater o olho e lembrar: hiperpigmentação = primária; hipercalemia = primária; corticoide por tempo prolongado = secundária; causa mais comum da primária = autoimune.

Alternativa A: CORRETA. A sequência 1 - 1 - 2 - 1 está certa porque: (1) hiperpigmentação é fruto do excesso de ACTH e seus fragmentos (MSH) — quadro típico da insuficiência primária; (2) hiponatremia com hipercalemia decorre da perda de aldosterona — também característica da forma primária; (3) o uso prolongado de corticoide causa supressão do eixo HPA, levando à insuficiência adrenal secundária; (4) a causa mais comum de insuficiência adrenal primária é a autoimunidade, principalmente em países desenvolvidos.

Alternativa B: INCORRETA. A sequência 1 - 2 - 1 - 2 erra ao afirmar que hiponatremia com hipercalemia seria característica da insuficiência secundária (colocada como ‘2’). Na verdade, a hipercalemia é pouco comum na insuficiência secundária porque a aldosterona geralmente está preservada. Também erra ao dizer que a causa mais comum da primária seria secundária; a autoimunidade é a causa mais frequente da primária, não da secundária.

Alternativa C: INCORRETA. A sequência 2 - 2 - 1 - 2 coloca hiperpigmentação e distúrbios eletrolíticos como achados de insuficiência secundária (2), o que não bate com a fisiologia: sem ACTH elevado não há hiperpigmentação, e a manutenção da aldosterona evita hipercalemia. Além disso, posiciona a autoimunidade como causa da secundária — incorreto, pois a autoimunidade é a principal causa da insuficiência primária.

Alternativa D: INCORRETA. A sequência 2 - 1 - 2 - 1 falha já no primeiro item ao atribuir a hiperpigmentação à insuficiência secundária (2). Isso não faz sentido fisiológico: a hiperpigmentação depende de níveis elevados de POMC/ACTH, típicos da primária. Os demais pares também ficam confusos e não correspondem ao que se vê na prática clínica.

Resposta: Alternativa A