Dica do autor: Em infecções relacionadas à assistência (IRA, PAV, bacteremia associada a cateter), o pulo do gato é identificar o microrganismo e seu perfil de resistência para guiar a escolha do antimicrobiano. Entre os gram-negativos, destaca-se a diferença entre enterobactérias (E. coli, Klebsiella) e bacilos não fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter): as primeiras frequentemente produzem betalactamases de espectro estendido (BLEE/ESBL), que inativam penicilinas e cefalosporinas de 3ª geração e muitas vezes vêm acompanhadas de resistência plasmidial a quinolonas e aminoglicosídeos; por isso, carbapenêmicos aparecem como opção segura em infeções graves por ESBL, embora alternativas dirigidas (p. ex. beta-lactâmicos combinados com inibidores de betalactamase ou cefepime/ceftazidima em cepas sensíveis) possam ser usadas conforme sensibilidade e sítio. Pseudomonas e Acinetobacter são não fermentadores com padrão distinto: Pseudomonas costuma apresentar resistência por porinas, bombas de efluxo e carbapenemases; opções para cepas multirresistentes incluem aminoglicosídeos, colistina/polimixina, e agentes modernos (ex.: cefalosporinas com inibidores de beta-lactamase ou cefiderocol) dependendo da sensibilidade. Tigeciclina tem atividade limitada contra Pseudomonas e, portanto, não é escolha. Enterococcus faecium frequentemente é intrinsecamente resistente à ampicilina (diferente de E. faecalis) e, quando resistente à vancomicina (VRE), as opções de escolha são linezolida ou daptomicina (dependendo do sítio), não vancomicina/teicoplanina. Vancomicina continua sendo droga de primeira linha para MRSA sistêmico quando indicada, desde que feita monitorização de níveis e função renal; a incidência de fenótipos intermediários (VISA) existe, mas não justifica evitar seu uso quando necessário. Acinetobacter é um bacilo gram-negativo não fermentador muito frequente em UTIs e PAV; amp/sulbactam pode ser útil em cepas sensíveis, e polimixinas são reserva para multirresistentes; atenção: não é uma enterobactéria — essa distinção importa para escolhas empíricas e interpretação de resistência.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação é exagerada. Vancomicina é amplamente utilizada como droga de escolha para infecções graves por Staphylococcus aureus resistente à oxacilina (MRSA). Há risco de nefrotoxicidade, especialmente com doses altas, associações com aminoglicosídeos ou em pacientes com predisposição renal, por isso faz-se monitorização de níveis séricos e ajuste posológico — não significa que deva ser pouco utilizada. Além disso, VISA existe, mas não é tão prevalente a ponto de contraindicar rotineiramente o uso; estratégias locais de vigilância e terapia dirigida são o caminho certo.

Alternativa B: CORRETA. BLEE/ESBL hydrolyze penicillins and most cephalosporins, caracteristicamente conferindo resistência à 3ª geração; frequentemente há resistência associada a quinolonas e aminoglicosídeos por genes plasmidiais. Em infecções graves por ESBL produtora, carbapenêmicos costumam ser a principal classe terapêutica empírica/definitiva, salvo quando testes de sensibilidade e cenário clínico permitem alternativas (p. ex. uso de beta-lactâmico com inibidor adequado ou cefepime em certas concentrações e sítios).

Alternativa C: INCORRETA. Polimixinas (colistina) são uma opção para Pseudomonas multirresistente incluindo cepas resistentes a carbapenêmicos, mas tigeciclina não tem atividade confiável contra Pseudomonas e, portanto, não é recomendada como opção. Outras alternativas podem incluir aminoglicosídeos, combinações dirigidas, ou antibióticos recentes ativos contra Pseudomonas conforme perfil local.

Alternativa D: INCORRETA. Enterococcus faecium frequentemente é resistente à ampicilina (ao contrário do E. faecalis), de modo que ampicilina não é opção para VRE. Teicoplanina é semelhante à vancomicina e frequentemente não serve contra linhagens VRE (especialmente com resistência mediada por vanA). As verdadeiras opções para VRE costumam ser linezolida, daptomicina (para bacteremia, dependendo da sensibilidade) e outros agentes ativos conforme sensibilidade.

Alternativa E: INCORRETA. Dois problemas aqui: Acinetobacter spp. é um bacilo gram-negativo não fermentador, não uma enterobactéria — essa confusão importa. Ele de fato é frequente em UTIs e PAV e pode causar bacteremia. Ampicilina/sulbactam (ou sulbactam isolado) e polimixinas são opções em cepas sensíveis ou multirresistentes, respectivamente, mas classificar o microrganismo como enterobactéria torna a alternativa imprecisa.

Resposta: Alternativa B