Dica do autor: Quando bate o olho num murmúrio holossistólico e com frêmito na região paraesternal esquerda de uma criança pequena, o pulo do gato é pensar em defeito septal ventricular (DSV). O DSV produz um sopro contínuo durante toda a sístole por passagem anômala de sangue do ventrículo esquerdo para o direito; quanto maior o defeito e o gradiente transmitido, mais audível e mais áspero tende a ser o sopro, e pode haver frêmito se o fluxo for intenso. Na ausculta pediátrica é importante localizar: DSV tipicamente é mais audível no bordo paraesternal esquerdo, no terço inferior, enquanto sopros de ejeção (como estenose pulmonar ou sopro por hiperfluxo) ficam no foco pulmonar (2º espaço esquerdo). A presença de sinais sistêmicos (hipertensão nas extremidades, pulsos amplos, cianose ou edema) orienta para outras entidades; a ausência desses sinais e o padrão descrito apontam fortemente para DSV, que é a cardiopatia congênita mais comum e costuma ser descoberta justamente por um sopro entre 2 e 6 meses.

Alternativa A: INCORRETA. Ducto arterioso patente (DAP) gera classicamente um sopro contínuo em “maquininha”, mais audível na região infraclavicular e ao longo do pulmão, com componente tanto sistólico quanto diastólico. Em lactentes sintomáticos pode haver sinais de sobrecarga pulmonar e insuficiência cardíaca. No enunciado temos sopro holossistólico localizado paraesternal esquerdo com frêmito, sem caráter contínuo nem sinais de DAP; por isso essa alternativa não se encaixa.

Alternativa B: INCORRETA. Forame oval patente (FOP) na maior parte dos casos é hemodinamicamente insignificante post‑natally e não produz sopro característico — pode ser assintomático ou manifestar-se por eventos embólicos em contextos específicos, mas não por um sopro holossistólico com frêmito. Logo, o FOP não explica o quadro auscultatório descrito.

Alternativa C: INCORRETA. Defeito septal atrial (DSA) costuma provocar um sopro de ejeção pulmonar (sopro sistólico em foco pulmonar) devido ao aumento do fluxo através da valva pulmonar e um desdobramento fixo do 2º ruído. Não é tipicamente holossistólico, nem se localiza no bordo paraesternal esquerdo inferior com frêmito catáreo sistólico. Além disso, sinais em lactentes costumam ser discretos; o padrão descrito casa muito mais com DSV.

Alternativa D: CORRETA. Defeito septal ventricular é a explicação clássica para um sopro holossistólico áspero no bordo paraesternal esquerdo, muitas vezes com frêmito quando o fluxo atravessa um orifício de tamanho moderado. A ausência de sopro diastólico, pulsos anormais, cianose ou edema não afasta o diagnóstico — muitos DSVs são descobertos apenas pelo sopro em lactentes que estão, no resto, clinicamente bem. Portanto, a alternativa D é a mais compatível com o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose pulmonar geralmente produz um sopro sistólico ejetivo (crescendo‑descrecendo) no foco pulmonar (2º espaço intercostal esquerdo), podendo vir com clique de ejeção e, em formas significativas, com frêmito. Porém o caráter do sopro é diferente (ejetivo, não holossistólico) e a topografia costuma ser mais alta do que a descrita. Assim, estenose pulmonar não é a melhor opção para este caso.

Resposta: Alternativa D