Dica do autor: Amenorreia secundária é ausência de menstruação por 3 meses em ciclos previamente regulares ou 6 meses em ciclos irregulares. Primeiro passo: excluir gravidez. Depois pense na tríade funcional/endócrina: ejeção hipotalâmica (deficiência de GnRH) — frequentemente por perda de peso, restrição calórica, transtornos alimentares, estresse ou exercício excessivo — que leva a níveis baixos de LH/FSH e hipoestrogenismo; anovulação com níveis estrogênicos preservados, como na síndrome dos ovários policísticos (SOP), caracterizada por irregularidade menstrual, hiperandrogenismo clínico/laringológico e alterações metabólicas; e causas hipofisárias/hipotálamo-hipofisárias (hiperprolactinemia, adenomas, uso de medicamentos) além de doença tireoidiana e lesões uterinas (ex.: sinéquias). O teste de progesterona (progestin challenge) é útil: administra-se progesterona por alguns dias; se ocorre sangramento de privação, isso indica presença prévia de estrogênio e integridade do endométrio e do trato de saída — ou seja, sugere anovulação funcional (como SOP). Ausência de sangramento após o teste aponta para hipoestrogenismo ou comprometimento endometrial/obstrução (ex.: Asherman). Na investigação laboratorial seguem BHCG, dosagem de prolactina e TSH, LH/FSH e, conforme suspeita, níveis de andrógenos e imagem (ultrassom pélvico, RM de sela túrcica). O pulo do gato é correlacionar história (perda de peso, exercício, galactorreia, sinais de hiperandrogenismo) com achados laboratoriais para direcionar tratamento — reposição estrogênica/gestagênica na amenorreia hipotalâmica, manejo do SOP com anticoncepcionais/indução de ovulação se necessário, e tratamento específico para hiperprolactinemia ou patologia estrutural.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que "teste da progesterona positivo indica deficiência de progesterona" é um erro conceitual. Teste de progesterona positivo (sangramento de privação) significa que havia estrogênio suficiente para proliferar o endométrio e que o órgão de resposta está íntegro — o que aponta para anovulação (ou seja, há estrogênio, falta ovulação), não para deficiência de progesterona. Portanto o raciocínio da alternativa está invertido.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que hiperprolactinemia e hipotireoidismo são causas improváveis é falso. Ambas as condições são causas reconhecidas de amenorreia secundária: a hiperprolactinemia inibe secreção de GnRH e reduz LH/FSH; o hipotireoidismo pode aumentar a prolactina e alterar o eixo reprodutor. Elas entram precocemente na investigação laboratorial (TSH e prolactina).

Alternativa C: INCORRETA. "Teste da progesterona negativo indica anovulação pela SOP" também é enganoso. Teste negativo (sem sangramento de privação) sugere hipoestrogenismo ou problema uterino/obstrutivo, não SOP. Na SOP tipicamente o teste da progesterona é positivo, porque há estrogênio suficiente e anovulação crônica leva à sangramento quando se faz o desafio progestagênico.

Alternativa D: CORRETA. Perda de peso é causa clássica de amenorreia por insuficiência hipotálamo-hipofisária funcional. A restrição calórica, baixo índice de massa corporal, emagrecimento rápido ou transtornos alimentares reduzem pulsos de GnRH → queda de LH/FSH → hipoestrogenismo e amenorreia. Fique ligado nisso na anamnese.

Alternativa E: INCORRETA. Sedentarismo por si só não é causa típica de amenorreia; o que mais comumente se associa é exercício excessivo/treinamento intenso aliado a baixa ingestão calórica, e não a falta de atividade. Portanto classificar sedentarismo como hipótese diagnóstica está equivocado.

Resposta: Alternativa D