Dica do autor: No choque séptico pediátrico há dois padrões hemodinâmicos clássicos: o "quente" (alta débito cardíaco e resistência vascular sistêmica baixa) e o "frio" (baixo débito e resistência aumentada). O pulo do gato é identificar rapidamente qual predominância existe e escolher a droga que corrige o principal defeito fisiológico. No choque quente refratário a reposição volêmica, o problema central é a vasodilatação e queda do RVS — portanto precisamos de um vasopressor com potente efeito alfa-adrenérgico para elevar as resistências e assim restaurar a pressão de perfusão. A norepinefrina se encaixa exatamente nesse perfil: vasoconstrição arterial eficaz com efeitos beta modestos que preservam o débito. Outras drogas têm indicações específicas (inotrópicos para baixo débito, vasopressina como coadjuvante em choque catecolamina-refratário, adrenalina preferida quando há compromisso miocárdico), mas para o choque quente refratário a fluido a primeira escolha, na prática e em protocolos, é a norepinefrina. Fique ligado: além da escolha do vasoativo, titule à meta de PAM adequada para a idade, monitore perfusão e lactato, e não esqueça de rever volume e causa da sepse enquanto se otimiza a amina.

Alternativa A: INCORRETA. Dopamina já foi muito usada, mas hoje não é a escolha para choque quente refratário. Tem ação dose-dependente e efeitos arrítmicos maiores, além de associação com piores desfechos em comparação com norepinefrina em estudos adultos e entendimento extrapolado à prática pediátrica. Não corrige com a mesma rapidez o RVS e traz risco maior de taquiarritmias — por isso caiu em desuso como primeira linha.

Alternativa B: INCORRETA. Epinefrina (adrenalina) tem potente efeito beta e também alfa; é excelente quando existe comprometimento miocárdico (choque frio ou baixo débito) porque eleva a contratilidade e a frequência, mas em choque quente sua ação vasoconstritora não é a primeira escolha e pode aumentar consumo de O2 e lactato. Pode ser usada em situações específicas ou como segunda linha, mas não é a droga de escolha para choque quente puro refratário a fluidos.

Alternativa C: CORRETA. Norepinefrina é o vasopressor de eleição no choque séptico quente refratário a volemia. Tem potente efeito alfa-1 que aumenta a resistência vascular sistêmica e restabelece pressão de perfusão, com ação beta-1 moderada que preserva o débito cardíaco. É a primeira opção para restaurar PAM quando a causa predominante é vasodilatação periférica.

Alternativa D: INCORRETA. Vasopressina atua em receptores V1 e causa vasoconstrição independente dos adrenérgicos; é útil como adjuvante em choque catecolamina-refratário ou para reduzir doses de catecolaminas, mas não é a droga de primeira linha isolada para choque quente inicial. Considera-se quando há resposta insatisfatória à norepinefrina ou para suporte complementar.

Alternativa E: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico predominante beta-1 (com algum efeito vasodilatador beta-2) indicado quando há baixo débito/baixa contratilidade (choque frio) ou evidência de disfunção miocárdica. No choque quente, onde o problema é vasodilatação, dobutamina pode até piorar a hipotensão e, por isso, não é a primeira escolha.

Resposta: Alternativa C