Dica do autor: O linfoma MALT gástrico é, na grande maioria dos casos, uma neoplasia de baixo grau fortemente associada à infecção por Helicobacter pylori. O mecanismo chave é a estimulação crônica do tecido linfoide pela bactéria, que gera um microambiente pró-oncogênico. Por isso, o pulo do gato terapêutico é tratar a causa: a erradicação do H. pylori promove regressão tumoral em uma parcela importante dos pacientes com doença localizada (estágio inicial, sem difusão sistêmica e sem componentes de alto grau). Antes de decidir por tratamentos agressivos, deve-se estadiar adequadamente (endoscopia detalhada, ultrassonografia endoscópica quando disponível, tomografia para avaliar linfonodos e extensão) e avaliar a presença de transformação para linfoma de alto grau. A terapia antibiótica para H. pylori é o passo inicial — com esquemas apropriados segundo história prévia de uso de macrolídeos e resistências locais — e a resposta deve ser monitorada por endoscopia e biópsias seriadas. Intervenções como cirurgia, radioterapia ou quimioterapia ficam reservadas para casos refratários, H. pylori negativo, doença avançada ou transformação histológica.

Alternativa A: CORRETA. Em linfoma MALT gástrico associado a Helicobacter pylori, a primeira linha é a erradicação do H. pylori. Muitos tumores regredem com a cura da infecção, especialmente nos estágios iniciais e em lesões de baixo grau. Então, antes de qualquer terapia invasiva ou sistêmica, faz-se tratamento erradicador, com acompanhamento endoscópico e biópsias para confirmar resposta. Só se costuma avançar para outras modalidades se houver falha da erradicação ou sinais de doença extensa/transformação.

Alternativa B: INCORRETA. Gastrectomia total com linfadenectomia D2 é medida excessiva para linfoma MALT inicial associado a H. pylori. Cirurgia radical era usada no passado, mas hoje é raramente indicada; tem morbidade alta e não é necessária quando a doença é sensível à erradicação bacteriana. A gastrectomia fica reservada para complicações (sangramento incontrolável, perfuração) ou casos muito selecionados sem resposta e com doença local extensa quando outras terapias falham.

Alternativa C: INCORRETA. Gastrectomia subtotal com linfadenectomia D2 também não é a escolha inicial. Mesmo sendo menos mutilante que a total, continua sendo manejo cirúrgico desnecessário na maioria dos MALT relacionados a H. pylori, pois a taxa de remissão após erradicação é significativa. A decisão cirúrgica deve ser excepcional e baseada em falha terapêutica ou complicações locais.

Alternativa D: INCORRETA. Radioterapia e quimioterapia têm papel no manejo do linfoma MALT, porém não como primeira linha quando há associação com H. pylori e doença localizada sensível à erradicação. Radioterapia pode ser eficaz em doença localizada refratária ou em pacientes H. pylori negativos; quimioterapia (ou imunoterapia) é indicada para doença disseminada, refratária ou transformada em alto grau. Logo, não é a melhor opção inicial neste caso.

Resposta: Alternativa A