Dica do autor: Em um tumor de mama de 4 cm em mulher de 55 anos, o pulo do gato é pensar em downstaging: reduzir o volume tumoral antes da cirurgia para aumentar as chances de preservação mamária e avaliar resposta ao tratamento sistêmico. Tumores maiores (em especial acima de 2–3 cm), de alto grau ou indiferenciados, costumam ser mais quimiossensíveis, justificando quimioterapia neoadjuvante. Além disso, o tratamento axilar precisa ser planejado junto: se houver acometimento clínico de linfonodos, o esvaziamento axilar é indicado; se não houver, hoje se pensa em estratégias de estadiamento menos morbidificantes, mas quando se opta por cirurgia conservadora após quimioterapia, deve-se acompanhar com radioterapia adjuvante. Em resumo: para lesão grande e histologia agressiva, quimioterapia pré-operatória seguida de quadrantectomia com manejo axilar adequado é a conduta que concilia controle locorregional e preservação mamária.

Alternativa A: CORRETA. Quimioterapia neoadjuvante é indicada para tumores volumosos ou de características agressivas para reduzir o tamanho e permitir cirurgia conservadora. Após boa resposta, procede-se à quadrantectomia (ou outra cirurgia preservadora adequada) e esvaziamento axilar quando houver indicação por acometimento linfonodal clínico ou por critérios oncológicos. Essa sequência maximiza a chance de preservar a mama sem comprometer o controle da doença.

Alternativa B: INCORRETA. Radioterapia isolada como primeira etapa em tumor operável de 4 cm não é conduta padrão — radioterapia é adjuvante à cirurgia conservadora, não substitui quimioterapia neoadjuvante em tumores volumosos/agressivos. Além disso, a mastectomia radical à Halsted é uma técnica antiquada e raramente indicada nos dias de hoje; quando necessário, a mastectomia simples ou modificada é preferível. A sequência proposta não é justificada pelo quadro.

Alternativa C: INCORRETA. Fazer quadrantectomia primeiro em uma lesão de 4 cm pode resultar em margens comprometidas ou em cirurgia conservadora inadequada; por isso, quando há expectativa de downstaging com quimioterapia, essa deve ser feita antes. A quimioterapia adjuvante após remoção primária é utilizada, mas no contexto descrito a opção preferível é o tratamento sistêmico pré-operatório.

Alternativa D: INCORRETA. O termo tumorectomia costuma significar excisão local limitada e, isoladamente, é insuficiente para uma lesão de 4 cm — alto risco de margem positiva e recidiva local. Além disso, a mesma justificativa da alternativa C vale: a quimioterapia pré-operatória é mais adequada para tumores grandes e de características agressivas.

Resposta: Alternativa A