Dica do autor: Na pancreatite crônica, o papel da cirurgia é tratar complicações anatômicas e controlar a dor refratária que não cede às medidas clínicas e endoscópicas. O pulo do gato é separar indicações sintomáticas/complicacionais de alterações funcionais puras. Cirurgia entra quando há obstrução de vias (biliar ou duodenal), complicações locorregionais (pseudocistos sintomáticos, fístulas, estenoses) ou quando há forte suspeita de neoplasia, porque o quadro inflamatório pode mascarar um câncer. Em relação à dor, a cirurgia tem objetivos claros: descomprimir ducto pancreático dilatado (procedimento de drenagem), ressecar o segmento doente (procedimentos de ressecção do corpo/cabeça) ou combinar ressecção e drenagem em lesões do cabea. Já a insuficiência endócrina (diabetes secundário) é sinal de perda funcional do pâncreas — é um resultado da doença, não uma indicação isolada de operar; em muitos casos a intervenção cirúrgica não reverte a falha endócrina e pode até agravá-la. Em centros especializados existe indicação muito seletiva para pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas, mas isso é exceção e não a regra.

Alternativa A: CORRETA. A obstrução biliar por estenose inflamatória ou por massa no cabea do pâncreas é indicação clássica de intervenção. Inicialmente tenta-se desobstrução endoscópica, mas se houver falha, recorrência persistente ou dúvida diagnóstica entre inflamação e neoplasia, a via cirúrgica (derivação biliar ou ressecção) é indicada para preservar função hepática e resolver icterícia colestática.

Alternativa B: CORRETA. Dor intratável é a principal indicação funcional para cirurgia na pancreatite crônica. Quando medidas analgésicas, tratamento endoscópico (desobstrução ductal, litíase) e suporte multidisciplinar não controlam a dor, procedimentos como pancreatojejunostomia lateral (Puestow) em ducto dilatado, ou ressecções e técnicas combinadas (Beger, Frey) em doença centrada no cabea, são indicados para alívio da dor e melhoria da qualidade de vida.

Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência endócrina (diabetes pancreatogênico) isolada não constitui indicação cirúrgica. É uma consequência da perda de tecido funcional pancreático; operar apenas para tratar diabetes não é apropriado porque a cirurgia normalmente não restabelece a função endócrina e pode piorá-la. A única exceção muito específica e rara é a pancreatectomia total com autotransplante de ilhotas em centros de referência, indicada em casos selecionados de dor intratável quando há objetivo simultâneo de preservar função endócrina, mas isso não transforma a insuficiência endócrina isolada em indicação de rotina.

Alternativa D: CORRETA. Suspeita de neoplasia em paciente com pancreatite crônica é indicação de cirurgia, pois o diagnóstico diferencial entre massa inflamatória e tumor pode ser impreciso e o risco de câncer pancreático exige abordagem oncológica quando a suspeita é razoável. Nesses casos, procede-se à ressecção adequada conforme topografia (ex.: duodenopancreatectomia para lesões da cabeça) após avaliação adequada.

Resposta: Alternativa C