Dica do autor: A reanimação neonatal segue diretrizes rigorosas baseadas na idade gestacional e nas condições clínicas do recém-nascido (RN). No caso de RNs pré-termo tardios (34-36 semanas), como o apresentado na questão, a abordagem do desconforto respiratório é essencial para reduzir complicações associadas. Como as diferentes etiologias do desconforto respiratório do recém-nascido apresentam um quadro clínico muito semelhante, já que em todos os casos teremos sinais de desconforto com tiragens e taquipneia, é importante analisar os fatores de risco para auxiliar no diagnóstico diferencial. Nesse caso estamos diante de recém-nascido prematuro tardio de 35 semanas, nascido de parto cesárea por pré-eclâmpsia materna e que precisou de dois ciclos de ventilação com pressão positiva em sala de parto, apresentando com 12 horas de vida desconforto respiratório com tiragens, taquipneia e hipoxemia discreta (SatO2 94%).

Sabemos que, ao nascimento, a adaptação pulmonar do RN envolve a substituição do líquido pulmonar fetal por ar, permitindo a troca gasosa eficiente. Entretanto, o parto cesárea (especialmente quando ocorre fora de trabalho de parto), dificulta o processo de reabsorção do líquido pulmonar, já que não há a liberação das prostaglandinas pelo trabalho de parto, que dilata os vasos linfáticos pulmonares, acelerando a remoção de líquido do interstício pulmonar, e nem a passagem pelo canal de parto que é responsável pela eliminação de 5 a 10% do líquido pulmonar. Nesse caso, mais importante do que a imaturidade pulmonar decorrente da prematuridade tardia, é o fato de que o parto foi cesárea, reduzindo a eliminação do líquido pulmonar e favorecendo a ocorrência da taquipneia transitória do recém-nascido, que se apresenta justamente nas primeiras horas de vida como um desconforto respiratório manifesto principalmente por taquipneia e nem tanta hipoxemia. Lembre-se que a produção do surfactante já pode ser considerada adequada em quantidade e qualidade a partir de 35 semanas, sendo menos provável a ocorrência de uma síndrome do desconforto respiratório decorrente de uma deficiência do surfactante na ausência de fatores que interfiram na maturação pulmonar, como a história de diabetes mellitus gestacional. A síndrome do desconforto respiratório é muito mais comum em prematuros extremos, abaixo de 28 semanas de idade gestacional.

Sendo assim, a estratégia inicial para um RN que respira espontaneamente, mas apresenta desconforto respiratório moderado e frequência cardíaca (FC) adequada (≥100 bpm), é o suporte ventilatório não invasivo. O CPAP nasal (Continuous Positive Airway Pressure) é amplamente utilizado nesses casos, pois proporciona pressão positiva contínua nas vias aéreas, prevenindo o colapso alveolar e auxiliando na manutenção da capacidade residual funcional (CRF). Dessa forma, o CPAP melhora a oxigenação e reduz a necessidade de oxigênio suplementar e de ventilação mecânica invasiva.

A oferta de oxigênio deve ser guiada pela oximetria de pulso pré-ductal, essencial para monitorar a oxigenação neonatal. A meta de saturação varia com o tempo de vida extrauterina, sendo:

• Até 5 minutos: 70-80%
• Entre 5 e 10 minutos: 80-90%
• Após 10 minutos: 85-95%

Atentar para esses valores é fundamental, já que a oxigenação excessiva pode ser prejudicial, levando à toxicidade do oxigênio, estresse oxidativo e complicações como displasia broncopulmonar e retinopatia da prematuridade. Por isso, a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) inicial recomendada para um RN com respiração espontânea e SatO2 normal para o tempo de vida é 21% (ar ambiente), podendo ser ajustada posteriormente conforme a necessidade.

Dessa forma, no caso apresentado, o CPAP nasal com FiO₂ de 21% é a melhor conduta. Ele ajuda a estabilizar a função pulmonar, sem expor o RN a hiperóxia desnecessária. O uso isolado de oxigênio suplementar, sem pressão positiva, não é suficiente para tratar o desconforto respiratório. Da mesma forma, não há indicação de CPAP com FiO₂ a 30%, pois a SatO₂ do RN já está dentro da meta adequada (94%).

Alternativa A: INCORRETA. A administração isolada de oxigênio inalatório para manter a SatO₂ acima de 95% não é recomendada, pois o objetivo inicial é manter a saturação dentro da faixa alvo (85-95%) e evitar hiperóxia. Além disso, esse RN apresenta desconforto respiratório, sendo necessário suporte ventilatório além da simples oferta de O₂.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de cateter nasal de oxigênio 1-2 L/min não é o suporte ventilatório de escolha para este RN com desconforto respiratório, pois ele não oferece pressão positiva para manter a capacidade residual funcional. Além disso, não há indicação universal de antibióticos na primeira hora de vida se não há sinais de infecção neonatal.

Alternativa C: CORRETA. A melhor conduta para este RN com FC adequada (140 bpm), desconforto respiratório moderado e SatO₂ dentro da meta (94%) é o CPAP nasal com FiO₂ de 21%. Essa estratégia melhora a ventilação e mantém a oxigenação adequada, reduzindo a necessidade de oxigênio suplementar e ventilação invasiva.

Alternativa D: INCORRETA. O CPAP com FiO₂ de 30% não é necessário, pois a SatO₂ do RN já está dentro da meta esperada (94%). A administração desnecessária de oxigênio pode levar à hiperóxia e complicações, como displasia broncopulmonar. Além disso, a temperatura do berço de reanimação não precisa ser aumentada, pois o RN já está dentro da temperatura alvo neonatal (36,5-37,5°C).

Resposta: Alternativa C.