Dica do autor: O ponto-chave aqui é que Rita está com pressão arterial persistentemente elevada mesmo usando duas drogas de classes diferentes (antagonista de canais de cálcio + tiazídico), com média domiciliar em torno de 148/98 mmHg e risco cardiovascular estimado em 22% em 10 anos — ou seja, risco alto. Numa paciente com hipertensão não controlada em dupla terapia, a conduta não é apenas intensificar aleatoriamente uma das drogas: é preciso pensar em combinação racional que maximize sinergismo farmacológico e proteção cardiovascular, minimizando efeitos adversos. A associação entre inibidor da enzima conversora (IECA) e diurético tiazídico apresenta sinergismo hemodinâmico e metabólico — o IECA reduz a retenção de sódio estimulada pelo diurético e melhora a tolerância, além de conferir benefício vascular e cardiorrenal em pacientes de alto risco. Já aumentar indiscriminadamente a dose do bloqueador de canais de cálcio pode aumentar edema e efeitos colaterais sem adicionar ganho prognóstico significativo quando há opção de combinação mais protetora. Beta‑bloqueador não é escolha de primeira linha para hipertensão isolada em idade avançada, salvo indicação associada (IC, coronariopatia, arritmia). Por fim, reforçar medidas não farmacológicas é obrigatório — cessar tabagismo, reduzir sódio, perder peso, atividade física, dieta saudável — mas, no caso dela, isso precisa vir junto com ajuste terapêutico porque a pressão permanece acima da meta.

Alternativa A: INCORRETA. Reforçar medidas não farmacológicas é imprescindível, porém insuficiente isoladamente neste caso. A média pressórica domiciliar de 148/98 mmHg indica que a paciente não atingiu meta e apresenta risco cardiovascular elevado. Deixar apenas nas orientações de estilo de vida demoraria demais para reduzir o risco presente; é necessário ajuste farmacológico imediato e racional além do aconselhamento.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose do antagonista de canais de cálcio (por exemplo, amlodipino de 5 para 10 mg) pode reduzir a PA, mas tem limitações. Escalonar a CCB aumenta a probabilidade de efeitos adversos como edema periférico, cefaleia e tontura, sem oferecer o benefício adicional de proteção cardiorrenal que um IECA pode trazer em paciente de alto risco. Dado que ela já faz uso de diurético tiazídico, a combinação IECA + diurético é mais sinérgica e preferível em termos de redução de eventos cardiovasculares.

Alternativa C: INCORRETA. Aumentar a dose do diurético tiazídico (por exemplo, subir cloridrato de hidroclorotiazida) pode melhorar controle pressórico, porém há limites para benefício e aumento do risco de efeitos metabólicos (hiponatremia, hipocalemia, distúrbios glicídicos e lipídicos) especialmente em doses mais altas. Além disso, no Brasil e em protocolos contemporâneos, tiazídicos de longa ação ou tiazídico‑like são preferíveis; e a melhor estratégia aqui é combinar classes complementares (IECA + tiazídico) em vez de simplesmente subir a dose do diurético sem otimizar a bloqueio do SRAA.

Alternativa D: CORRETA. Reforçar medidas não medicamentosas e substituir o antagonista dos canais de cálcio por um IECA é a conduta mais adequada. Mantendo o diurético e introduzindo um IECA (ou ARA se houver intolerância) obtém‑se um bom sinergismo: o IECA antagoniza o sistema renina‑angiotensina, reduz vasoconstrição e remodelamento vascular, e potencia o efeito do diurético minimizando retenção de sódio. Essa combinação mostra benefício na redução de eventos cardiovasculares em pacientes de risco elevado. Além disso, a troca pode reduzir a chance de edema periférico, efeito colateral típico dos CCBs, e promover melhor proteção vascular sistêmica. Claro que antes de iniciar IECA é preciso avaliar contraindicações (gestação, estenose bilateral de artéria renal) e monitorar creatinina e potássio.

Alternativa E: INCORRETA. Trocar as medicações por IECA e betabloqueador não é a melhor opção de primeira linha para esta paciente com hipertensão não complicada. Betabloqueadores são reservados quando há indicação associada (angina, pós‑IAM, IC, arritmia) ou em pessoas jovens com HTA de componente adrenérgico; em idosos aumentam menos a proteção contra AVC e podem piorar tolerância ao exercício e parâmetros metabólicos. Substituir o esquema atual por IECA+BB descartaria o benefício do diurético e não seria a opção mais sinérgica para reduzir volume/pressão e risco vascular imediato.

Resposta: Alternativa D