Dica do autor: GIST (tumor do estroma gastrointestinal) é um tumor mesenquimal que nasce das células intersticiais de Cajal e, na prática, o que define manejo e prognóstico são a ressecabilidade e o risco de recidiva calculado por tamanho, sítio e índice mitótico. O pulo do gato é reconhecer que, ao contrário de carcinomas gástricos, quimioterapia citotóxica e radioterapia têm papel limitado. A cirurgia com margem negativa é a base quando o tumor é localizado e ressecável. Porém, quando o risco de recidiva é alto — como sugerido por índice mitótico elevado (ex.: 15 mitoses/50 HPF) — a conduta padrão é o tratamento adjuvante com um inibidor de tirosina-quinase (imatinibe mesilato). Esse fármaco mudou o curso natural da doença: reduz recidiva e melhora sobrevida em pacientes de alto risco. Antes de iniciar, é importante rastrear mutações (KIT/PDGFRA) para prever sensibilidade; algumas mutações, como PDGFRA D842V, são resistentes e exigem estratégias diferentes. A dose inicial usual é 400 mg/dia para a maioria; em certas mutações (ex.: KIT exon 9) pode-se considerar dose maior. O seguimento imagiológico deve ser programado (TC abdominal seriada; PET-CT útil para avaliar resposta metabólica precoce ou doença residual/metastática), mas a observação isolada não é adequada se há alto risco comprovado. Fique ligado também nos efeitos adversos e na necessidade de adesão por pelo menos três anos em cenário adjuvante de alto risco, que é o esquema com evidência mais robusta.

Alternativa A: INCORRETA. Gastrectomia total não é indicação rotineira quando a lesão foi ressecada com margem negativa por cunha e não há necessidade oncológica de ampliar a cirurgia. A extensão da gastrectomia depende da localização, tamanho e necessidade de margens funcionais; porém, para GIST gástrico pequeno a moderado, ressecções locais ou segmentares que preservem função são adequadas. Fazer gastrectomia total apenas por precaução, sem margem positiva ou multicentricidade, expõe o paciente a morbidade desnecessária.

Alternativa B: INCORRETA. Radioterapia tem papel muito limitado em GIST. Essas lesões são relativamente radioresistentes e a radioterapia não é tratamento padrão adjuvante após ressecção de GIST. Pode ser considerada excepcionalmente para controle local de sintomas em doença avançada ou metástases resistentes, mas não é a conduta de escolha em tumor operado de alto risco.

Alternativa C: INCORRETA. Observação e seguimento com PET-CT sozinho não são apropriados em caso de GIST com alto índice mitótico (15/50 HPF), que caracteriza alto risco de recidiva. Enquanto PET-CT é útil na avaliação de resposta ao inibidor de tirosina-quinase e na detecção precoce de doença sistêmica, deixar o paciente em “só observação” sem adjuvância com imatinibe subestima a probabilidade de recidiva e não segue o raciocínio terapêutico consagrado para pacientes de alto risco.

Alternativa D: INCORRETA. Rituximabe é um anticorpo anti-CD20 usado em linfomas B e algumas doenças autoimunes; não tem papel em GIST, que é uma neoplasia derivada de células mesenquimais expressando KIT/DOG1, não CD20. Portanto o uso de rituximabe seria ineficaz e inadequado.

Alternativa E: CORRETA. Imatinibe mesilato é o inibidor de tirosina-quinase que altera o prognóstico de GISTs sensíveis (especialmente com mutações em KIT). Em paciente ressecado com achado de alto risco (mitoses elevadas), a conduta aceita é iniciar terapia adjuvante com imatinibe — tipicamente 400 mg/dia — por período mínimo de 3 anos, após avaliação molecular quando possível. Essa abordagem reduz recidiva e melhora sobrevida em pacientes de alto risco; fique ligado na necessidade de confirmar perfil mutacional e monitorar efeitos adversos e resposta com imagens seriadas.

Resposta: Alternativa E