Dica do autor: As úlceras genitais são uma manifestação clínica comumente relacionada às IST’s e que causam bastante aflição e desconforto nos pacientes. Para uma memorização mais fácil, dividimos em úlceras dolorosas e não dolorosas:

1. Úlceras dolorosas

1.1. Herpes genital
• Agente etiológico: DNA-vírus HSV (herpes vírus) tipo 2 e 1
• Quadro clínico: múltiplas lesões vesiculares, rasas, dolorosas, que evoluem para formação de úlceras polimórficas, com adenopatia bilateral sem fistulização. O diagnóstico é clínico. Há duas formas de apresentação: a primo infecção e a recidiva.
• Tratamento: aciclovir 400 mg, VO, a cada oito horas. A duração do tratamento depende da apresentação, sendo na primoinfecção de sete a dez dias e na recidiva cinco dias. O tratamento de gestantes é o mesmo, com aciclovir, independente do trimestre da gestação.

1.2. Cancro mole ou cancroide
• Agente etiológico: cocobacilo Gram-negativo Haemophilus ducreyi.
• Quadro clínico: múltiplas úlceras de fundo sujo (fundo heterogêneo, amarelado, recoberto por exsudato necrótico), friável, bordos irregulares, adenopatia unilateral (também conhecida por bubão, ocorre quase exclusivamente em homens) com fistulização tipicamente em orifício único.
• Diagnóstico: pode ser feito com a visualização direta de bacilos gram-negativos agrupados em correntes na bacterioscopia. É um exame simples, mas geralmente o tratamento já é instituído apenas com história e exame físico, sem necessidade de exames.
• Tratamento: azitromicina 1g, VO, em dose única. Alternativas: ceftriaxona e ciprofloxacino. Parceiros sexuais devem ser tratados com o mesmo esquema, ainda que assintomáticos.

2. Úlceras indolores

2.1. Sífilis primária ou cancro duro
• Agente etiológico: Treponema pallidum.
• Quadro clínico: a fase primária da doença se manifesta por úlcera de bordos elevados, fundo limpo, única, indolor, adenopatia sem fistulização. O período de incubação varia de 10 a 90 dias, com duração média de três semanas.
• Diagnóstico: o diagnóstico laboratorial da sífilis pode ser feito de duas maneiras - com exames diretos ou testes imunológicos. O exame direto se baseia em uma amostra direta da lesão primária ou secundária, em que observamos os treponemas no microscópio (chamado de campo escuro). Os testes imunológicos são divididos em treponêmicos e não treponêmicos. Geralmente o diagnóstico, no SUS, se dá por testes rápidos (treponêmicos).
• Tratamento: o tratamento da sífilis primária (que é a que provoca úlcera genital), bem como da secundária e latente recente (com até um ano de evolução) é com a benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única. O tratamento das parcerias sexuais é recomendado, mesmo quando assintomáticas. O seguimento deve ser realizado com com teste não treponêmico trimestral (não gestantes).

2.2. Donovanose ou granuloma granuloma inguinal
• Agente etiológico: Klebsiella granulomatis.
• Quadro clínico: lesão úlcero-vegetante friável, indolor, geralmente sem adenopatia, mas pode, raramente, formar pseudo-bubão inguinal. Quando realizada biópsia, podem ser observados corpúsculos de Donovan. Pode causar obstrução linfática levando até mesmo a quadros de elefantíase.
• Tratamento: Azitromicina 1g, VO, uma vez por semana, por, no mínimo, três semanas ou até a cicatrização das lesões.Não é necessário tratar parceiros devido a sua baixa infectividade.

2.3. Linfogranuloma venéreo
• Agente etiológico: Chlamydia trachomatis.
• Quadro clínico: a úlcera se apresenta como lesão única e indolor que, geralmente, não é diagnosticada. Em seguida, há evolução para adenopatia dolorosa, geralmente unilateral. Após esta fase, há fistulização em bico de regador (múltiplos orifícios), típico da doença.
• Tratamento: doxiciclina 100 mg, VO, a cada 12 horas, por 21 dias. A azitromicina também pode ser utilizada. Parceiros sexuais devem ser tratados.

Nos casos em que a úlcera genital seja claramente diagnosticada como uma IST, o paciente deve ser manejado adequadamente, segundo o fluxograma do Ministério da Saúde abaixo. Considerando a importância para a saúde pública, no caso de dúvida sobre a hipótese diagnóstica e ausência de laboratório, o tratamento da úlcera genital como IST deve ser privilegiado.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Como vimos no manual do Ministério da Saúde, na indisponibilidade de laboratório, lesões com mais de 4 semanas de evolução indicam tratamento de sífilis, cancróide e donovanose, além de biópsia.

Alternativa B e C: INCORRETAS. Se houver lesões, independente se dolorosas ou não, sem evidência de lesões vesiculosas (que indicam tratamento de herpes) e com menos de 4 semanas de evolução, na indisponibilidade de laboratório, deve-se tratar sífilis e cancro mole.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento de herpes é indicado apenas na presença de lesões vesiculosas ativas.

Alternativa E: CORRETA. Qualquer evidência de lesões vesiculosas indica o tratamento de herpes.

Resposta: Alternativa E.