Dica do autor: A realização da colposcopia tem como principal objetivo a avaliação e prevenção da doença neoplásica invasora, principalmente no colo uterino, diagnosticando e tratando o mais precocemente possível as lesões neoplásicas intraepiteliais. A indicação mais comum é o resultado alterado no exame de triagem, a citologia oncótica. Também pode ser indicada devido alteração no exame físico, com colo uterino com aspecto suspeito e devido teste de biologia molecular de DNA-HPV oncogênico positivo.

O canal cervical ou endocérvix é constituído por epitélio colunar simples, monoestratificado e mucossecretor, é fino e delicado, secretando muco relativamente espesso, hialino e viscoso, o qual se acumula no canal e pode ser exteriorizado para a vagina. Já a área que se estende do orifício externo até os fórnices vaginais é constituída por epitélio escamoso estratificado não queratinizado, conhecido como ectocervical, que é mais resistente às eventuais agressões próprias do meio vaginal, tais como acidez, agentes infecciosos e traumas mecânicos causados principalmente pelo coito. O local da união desses dois tipos de epitélio é denominado junção escamocolunar (JEC), que habitualmente se localiza no orifício externo anatômico do canal cervical. A localização da JEC com relação ao orifício cervical externo pode variar dependendo da idade, estado menstrual e outros fatores como gravidez e o uso de métodos anticoncepcionais orais.

Na maturidade sexual, é frequente que essa junção se situe para fora do canal cervical, formando a denominada eversão ou ectopia, que corresponde à eversão do epitélio colunar sobre a ectocérvix, quando o colo uterino cresce rapidamente e este aumenta sob a influência do estrógeno, depois da menarca e durante a gravidez. Depois da menopausa, o colo uterino reduz de tamanho em decorrência da diminuição do estrógeno; assim, no climatério e com o avanço da idade, a JEC se localiza frequentemente no interior do canal cervical.

A metaplasia escamosa do colo uterino é um processo fisiológico em que há a substituição do epitélio colunar evertido na ectocérvix por epitélio escamoso recém-formado pelas células subcolunares de reserva. Esse processo é consequente ao pH ácido do ambiente vaginal, que estimula as células de reserva a substituírem o epitélio colunar por epitélio escamoso. Essa região onde a metaplasia escamosa ocorre é denominada de zona de transformação (ZT). A identificação da ZT é fundamental na colposcopia, pois quase todas as manifestações da carcinogênese cervical ocorrem nessa região.

Durante a realização da colposcopia pode ser encontrado:
1) Achados colposcópicos normais
• Epitélio escamoso original (maduro ou atrófico)
• Epitélio colunar (ectopia)
• Epitélio escamoso metaplásico

2) Achados colposcópicos anormais menores
• Epitélio acetobranco tênue, borda irregular, geográfica
• Mosaico tênue, regular
• Pontilhado tênue, regular

3) Achados colposcópicos anormais maiores
• Epitélio acetobranco denso
• Aparecimento rápido do acetobranqueamento
• Orifícios glandulares espessados
• Mosaico grosseiro
• Pontilhado grosseiro
• Borda aguda, bem demarcada
• Sinal da borda interna (lesão dentro de lesão)
• Sinal da crista
• Sinal do pano
• Suspeita de invasão
- Vasos atípicos (principal marcador de invasão no exame colposcopico, lembre-se disso para as provas!!!)
- Sinais adicionais - vasos frágeis, superfície irregular, lesão exofítica, necrose, ulceração (necrótica), neoplasia/ tumor aparente

4) Não específico
- Leucoplasia (queratose, hiperqueratose), erosão

Sempre que há algum achado anormal na colposcopia, deve ser realizada biópsia. Os resultados possíveis da biópsia são:
• NIC I
• NIC II ou III
• Carcinoma in situ
• Carcinoma invasor

A conduta varia de acordo com o achado. Raramente um NIC I irá se transformar em câncer, portanto, a conduta consiste em realizar acompanhamento citológico semestral. São altos os índices de regressão espontânea da lesão em até dois anos. Se após 2 anos a lesão persistir, ela deverá ser ressecada.

Já o NIC II e III, que são lesões de alto grau, com maior desorganização epitelial, e com maior risco de transformação maligna, devem ser tratadas através da conização ou EZT. No seguimento após tratamento por conização, uma nova citologia deve ser obtida em seis meses. Após dois anos com exames semestrais normais, a paciente deve retornar ao rastreio trienal

No caso do carcinoma in situ, assim como no NIC II/III, o próprio procedimento de biópsia excisional já é diagnóstico e terapêutico. E no caso do carcinoma invasor, deve-se realizar estadiamento para realizar tratamento adequado.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. O epitélio acetobranco é um achado colposcópico anormal (ACA) , podendo ser tênue (ACA menor) ou denso (ACA maior). Já a leucoplasia é um achado inespecífico.

Alternativa B: INCORRETA. O pontilhado e o mosaico tênues e grosseiros são achados colposcópicos anormais.

Alternativa C: CORRETA. Realmente o sinal da crista (área acetobranca é espessa e elevada e é projetada perto do JEC como o topo de uma parede ou crista) e o sinal do pano (em lesões de alto grau e cânceres invasivos, o epitélio tende a se soltar facilmente, assim, a área erodida é visível e o epitélio descascado parece estar pendurado como trapos) são mais frequentemente encontrados no NIC III, já que são alterações sugestivas de lesão de alto grau.

Alternativa D: INCORRETA. A metaplasia escamosa é um achado normal, enquanto que vasos atípicos indica lesão de alto grau com sinais de invasão.

Resposta: Alternativa C.