Dica do autor: Os sangramentos da segunda metade da gestação são diversos e na maioria das vezes conferem grande morbimortalidade maternofetal, exigindo diagnóstico e condutas precisas e rápidas. Os dois grandes representantes desse grupo são o descolamento prematuro da placenta (DPP) e placenta prévia. Vamos revisar cada um deles:

- Placenta prévia:
• Fatores de risco: o principal deles é a cesariana prévia. No entanto, procedimentos uterinos prévios (curetagem, por exemplo), endometrite, multiparidade, além de causas de sobredistensão (gemelaridade, polidrâmnio, etc.) também são fatores de risco.
• Quadro clínico: sangramento vermelho vivo, indolor, recorrente e progressivo
• Diagnóstico: é ultrassonográfico e só pode ser realizado após 28 semanas (pegadinha de prova, ein?! Pode cobrir o orifício interno do colo uterino totalmente ou parcialmente. Temos também a placenta de inserção baixa (antigamente chamada de placenta prévia marginal), quando a borda placentária se insere no segmento inferior do útero e se localiza até 2 cm de distância do colo uterino, mas sem atingi-lo.
• Conduta: realizada conduta expectante na maioria das gestações abaixo de 37 semanas. Após o termo, a conduta geralmente consiste na realização de parto cesáreo (placenta prévia total é indicação absoluta), mesmo quando há placenta prévia parcial ou inserção baixa. No entanto, embora não seja tão comum na prática, pode ser realizado parto vaginal em placenta de inserção baixa e em alguns casos selecionados, nas placentas prévias de inserção parcial.
• Complicações: pode cursar com HPP (hemorragia pós parto), infecções puerperais, parto pré termo e, principalmente, o acretismo placentário.

- Descolamento prematuro de placenta:
• Fatores de risco: o principal é a hipertensão arterial (principalmente o descontrole pressórico na gestação). Outras causas importantes são as mecânicas (trauma, brevidade do cordão, retração uterina intensa em casos de sobredistensão) e o uso de drogas lícitas e ilícitas (tabagismo, álcool, cocaína).
• Quadro clínico: sangramento vaginal escuro, abundante, associado à dor e hipertonia uterina
• Diagnóstico: clínico, sem necessidade de complementação com exames
• Conduta: interrupção imediata da gestação pela via mais rápida (geralmente cesárea).
A realização de amniotomia é recomendada para diminuir a pressão intrauterina e
com isso reduzir a velocidade do descolamento.
• Complicações: a morte fetal ocorre em aproximadamente 90% dos casos, enquanto a morte materna chega a quase 5%. Além disso, outras complicações importantes são a CIVD, o útero de Couvelaire (atonia extrema, devido à infiltração de sangue no miométrio) e a síndrome de Sheehan (necrose hipofisária).

Outras causas de sangramento da 2ª metade da gestação são a rotura uterina, rotura de seio marginal e rotura de vasa prévia.

- Rotura uterina:
• Fatores de risco: cesáreas prévias , indução do parto (principalmente com misoprostol), desproporção cefalopélvica, manobra de Kristeller.
• Quadro clínico: além da dor que geralmente é importante e desproporcional ao exame físico, podem ocorrer sinais clássicos no exame físico. Os sinais de iminência de rotura são os de
Bandl (ou sinal da ampulheta) e Frommel (desvio anterior do útero, devido ao estiramento dos ligamentos redondos). Já os sinais de rotura propriamente dita são os de Clark (enfisema subcutâneo) e o de Reasens (subida da apresentação fetal)
• Diagnóstico: clínico
• Tratamento: realização de parto cesáreo de emergência, com realização da rafia da lesão, se possível, ou histerectomia a depender do tamanho da lesão e gravidade do quadro.

- Rotura de vasa prévia:
Condição rara na gestação, em que os vasos provenientes do cordão umbilical se implantam na zona marginal da placenta, e ficam desprotegidos, em contato direto com as membranas ovulares, interpostos entre o orifício interno do colo e a apresentação fetal. Essa condição não afeta o desenvolvimento do feto, porém quando ocorre a corioamniorrexe, seja de forma espontânea ou artificial, pode ocorrer rotura, gerando assim uma condição de emergência obstétrica. Ou seja, o quadro clínico típico é de sangramento imediatamente após a amniotomia com deterioração fetal rápida (devido choque hemorrágico fetal).

- Rotura do seio marginal:
No periparto, podem ocorrer pequenas roturas no seio marginal, provocando quadro clínico muito semelhante ao da placenta prévia, porém, na ultrassonografia a placenta é normoposicionada. O sangue é materno e normalmente não há gravidade e não impacta nos batimentos cardíacos fetais.

Nossa paciente apresenta queixa de sangramento vaginal, dor abdominal, tônus uterino aumentado (o principal nessa questão) e taquicardia fetal, mostrando comprometimento desse feto, quadro bem sugestivo de DPP. A conduta é a resolução imediata da gestação.


Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Embora a placenta prévia cause sangramento vaginal, ele é indolor e não está associado á hipertonia uterina.

Alternativa B: INCORRETA. Realmente o diagnóstico é de DPP, que é uma emergência obstétrica e indica resolução da gestação pela via mais rápida. Nossa paciente possui colo uterino fechado e, por esse motivo, a indicação é de cesárea de emergência.

Alternativa C: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa D: INCORRETA. O descolamento da placenta provoca irritação uterina, causando hipertonia e taquissistolia. No entanto, note que a paciente apesar de estar com 5 contrações na dinâmica uterina de 10 minutos, apresenta colo fechado, ou seja, não é possível caracterizar trabalho de parto pré-termo.

Resposta: Alternativa C.