Dica do autor: Estamos diante de um câncer de próstata localizado, de risco intermediário: PSA na casa dos 10 (12 ng/mL), Gleason 7 (3+4) e tumor palpável/imagens compatíveis com T2b. O pulo do gato aqui é saber que esse grupo de risco não é baixo (onde se pensa em vigilância ativa) nem é alto/metastático (onde o objetivo é paliativo). Para pacientes com doença localizada de risco intermediário há opções com intenção curativa: prostatectomia radical ou radioterapia com ou sem braquiterapia/associação de hormonioterapia dependendo do subperfil. Na prática clínica, a escolha depende da expectativa de vida, das comorbidades e do risco de complicações. Paciente de 72 anos com diabetes mal controlado, hipertensão e índice de comorbidade que reduz a expectativa e aumenta o risco cirúrgico tem vantagem em abordagens menos invasivas: radioterapia externa com boost por braquiterapia oferece controle oncológico comparável ao da cirurgia em muitos casos de risco intermediário, com menor risco de complicações perioperatórias imediatas. Importante lembrar que a hormonioterapia isolada não é curativa em doença localizada — pode ser usada como adjuvante à radioterapia em certos perfis, mas não substitui tratamento curativo quando este é o objetivo. Vigilância ativa fica reservada a tumores de baixo risco ou pacientes com expectativa de vida curta; já cuidados paliativos são para doença avançada ou quando tratamento curativo é desenhado como inadequado pela fragilidade extrema.

Alternativa A: INCORRETA. Vigilância ativa é indicada para câncer de próstata de baixo risco (PSA <10, Gleason ≤6 e T1-T2a) ou para pacientes com expectativa de vida limitada que irão se beneficiar apenas de evitar tratamento. Aqui temos Gleason 7 (3+4) e PSA 12 — classificação de risco intermediário — portanto vigilância ativa não é a estratégia padrão curativa. Além disso, T2b sugere tumor mais volumoso, o que afasta a indicação de observação estrita.

Alternativa B: INCORRETA. Terapia hormonal isolada (androgen deprivation therapy) pode reduzir temporariamente o PSA e o volume tumoral, mas não tem caráter curativo quando usada sozinha em doença localizada. Está indicada como terapia paliativa em doença metastática ou para controle sintomático, ou como terapia adjuvante/neo-adjuvante quando combinada à radioterapia em certos casos de risco intermediário/alto. Portanto, não é a melhor opção curativa para este paciente.

Alternativa C: INCORRETA. Prostatectomia radical com dissecção linfonodal é uma opção válida para doença localizada de risco intermediário, especialmente em pacientes jovens e com bom desempenho e expectativa de vida longa. No entanto, esse paciente tem 72 anos e comorbidades relevantes (diabetes mal controlado, cardiometabólicas) que aumentam o risco perioperatório e a morbidade pós-operatória. Assim, embora não seja absolutamente contraindicada, a cirurgia provavelmente apresenta maior risco comparado a uma estratégia de radioterapia combinada, que costuma ser preferível em pacientes com comorbidades que elevam o risco cirúrgico.

Alternativa D: CORRETA. Radioterapia externa associada a braquiterapia (boost) é uma alternativa curativa bem consolidada para câncer de próstata de risco intermediário, oferecendo excelente controle local e com perfil de toxicidade manejável. Para pacientes com comorbidades que tornam a cirurgia de maior risco, essa combinação preserva a chance curativa com menor morbidade perioperatória e sem necessidade de anestesia e cirurgia maiores. Em muitos desses casos recomenda-se também discutir curto período de hormonioterapia adjuvante (quando indicado pelo subgrupo de risco), mas a combinação RT + braquiterapia é a escolha mais apropriada para o cenário apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Cuidados paliativos não se restringem ao fim de vida. Segundo a definição da OMS, devem ser introduzidos precocemente no curso de doenças graves, inclusive concomitantemente ao tratamento modificador da doença, com foco no controle de sintomas, qualidade de vida e suporte psicossocial. Entretanto, nesta questão, a alternativa sugere cuidados paliativos como estratégia exclusiva, substituindo tratamento com intenção curativa. Como o paciente apresenta doença localizada de risco intermediário e ainda é elegível para terapêutica curativa (radioterapia ou cirurgia), não há indicação de manejo exclusivamente paliativo neste momento. Isso não exclui a possibilidade de integração precoce de cuidados paliativos como suporte complementar, mas não como única abordagem.

Resposta: Alternativa D