Dica do autor: Os leiomiomas uterinos são tumores benignos que surgem a partir da musculatura lisa do útero (miométrio), podendo conter, também, tecido conjuntivo. São muito comuns na população feminina, chegando a acometer cerca de ⅓ dessa população. Na maioria das vezes são assintomáticos, sendo achados de exames de imagens, porém podem cursar com sangramento uterino anormal (SUA) e outras diversas manifestações clínicas. Podem ser classificados em subseroso, intramural e submucoso, de acordo com sua localização.

Em relação aos sintomas, os miomas submucosos estão relacionados a sangramento uterino anormal, dismenorreia e até mesmo infertilidade. Tanto o mioma submucoso quanto intramural (principalmente aqueles com componente submucoso) podem provocar SUA e distorção da cavidade uterina, estando mais associados a complicações gestacionais (ex.: abortamento, óbito fetal, RCIU, prematuridade, apresentação anômala, obstrução do canal de parto, placenta prévia, DPP, retenção placentária, trabalho de parto pré-termo e hemorragia pós parto). Os subserosos, quando causam sintomas, são relacionados à compressão de estruturas adjacentes, como dor pélvica, ou alterações urinárias.

O primeiro exame de imagem a ser solicitado é a USG-TV, sendo a ressonância magnética (RM) melhor para avaliação da localização exata do tumor. O achado na USG-TV é de um nódulo hipoecoico com ou sem reforço acústico posterior e com vascularização periférica ao doppler.

A conduta pode ser conservadora, medicamentosa ou cirúrgica, e a escolha deve levar em conta principalmente a vontade da paciente, mas também manifestações clínicas, a idade, o desejo reprodutivo e o risco cirúrgico. Condutas:

- Expectante: pacientes assintomáticas ou em casos de miomas pequenos com poucos sintomas, principalmente em mulheres na perimenopausa.
- Tratamento medicamentoso: alívio dos sintomas em mulheres que não podem ou não desejam ser submetidas a tratamento cirúrgicos. Também muito utilizado em mulheres com sintomas na perimenopausa ou para reduzir o tamanho do mioma e o sangramento pré e intraoperatório (análogos do GnRH).
- Tratamento cirúrgico: indicado para pacientes com sintomas moderados/intensos, especialmente quando não estão na perimenopausa e com condição cirúrgica. Qual procedimento indicar?
• Se desejo gestacional
- Mioma submucoso → miomectomia histeroscópica
- Mioma intramural ou subseroso → miomectomia laparoscópica
• Sem desejo gestacional e com sintomas importantes:
- Histerectomia via vaginal se útero < 300-400 cm³
- Histerectomia via abdominal se útero > 300-400 cm³ ou que representa em média 12 semanas de gestação.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. A miomectomia laparoscópica tem indicação em mioma intramural e, principalmente, subseroso.

Alternativa B: INCORRETA. Miomectomia vaginal é possível apenas em miomas pediculados do colo ou paridos.

Alternativa C: INCORRETA. A miomectomia, em miomas subserosos, principalmente, é realizada via laparoscópica. Geralmente a via laparotômica é utilizada quando há alguma dificuldade técnica durante a realização do procedimento, alguma contraindicação ao procedimento realizado por vídeo e nas histerectomias de útero muito aumentado de volume.

Alternativa D: CORRETA. Mioma intracavitário com distorção de cavidade endometrial em paciente com desejo gestacional, é indicada realização de miomectomia histeroscópica.

Resposta: Alternativa D.