Dica do autor: Toda vez que uma paciente apresenta sangramento vaginal após a menopausa, devemos sempre investigar e descartar câncer de endométrio, mesmo que a causa de sangramento pós menopausa mais comum seja a atrofia endometrial. Em pacientes que utilizam a TRH as causas mais comuns do sangramento anormal são a adesão inadequada, uso incorreto da medicação, uso simultâneo de medicamentos interferindo com a absorção/metabolismo dos esteróides sexuais, exposição endometrial a quantidades não balanceadas de estrogênio/progestágeno, excesso de estrogênios na formulação, uso prolongado do estrogênio sem a associação de dose adequada de progestágeno ou anormalidades pélvicas estruturais.

A investigação da mulher com sangramento pós-menopausa ou sangramento anormal na pré menopausa começa com anamnese completa, exame físico e ginecológico, incluindo o exame especular para a visualização do colo uterino e vagina. A ultrassonografia transvaginal é o exame complementar inicial para a medida da espessura da linha endometrial e a avaliação da cavidade uterina.

A propedêutica-padrão, caso haja espessamento endometrial (> 4 - 5 mm em mulheres sem uso de TRH ou > 8 mm em mulheres em uso de TRH), inclui, além da USG transvaginal, biópsia endometrial ambulatorial, curetagem uterina ou histeroscopia, sendo esta última o padrão-ouro para a avaliação, ao prover a melhor acurácia diagnóstica.

Agora vamos à nossa questão. Nossa paciente é menopausada, em uso de TRH e apresentou quadro de sangramento vaginal. Foi corretamente conduzida, com realização de exame físico ginecológico e realização de USG TV, que mostrou uma espessura endometrial de 6 mm. No entanto, como vimos acima, a indicação de histeroscopia e biópsia de endométrio nas mulheres na pós menopausa em uso de terapia hormonal deve ocorrer apenas se espessura endometrial acima de 8 mm.

Caso houvesse indicação de realização de investigação desse endométrio, com realização de histeroscopia com biópsia, a conduta adequada seria de suspensão de TRH, já que estamos diante de uma suspeita de câncer de endométrio, que é uma contraindicação absoluta ao seu uso.

Vamos às alternativas:
Alternativa A: CORRETA. A banca fornece essa alternativa como correta, no entanto foge daquilo que sabemos sobre investigação de sangramento pós menopausa e TRH. Como a USG TV mostra uma espessura endometrial de 6 mm (ou seja, < 8 cm em paciente em uso de TRH) não há indicação de biópsia endometrial. Caso houvesse indicação de realização de investigação desse endométrio, a conduta adequada seria de suspensão de TRH, já que estamos diante de uma suspeita de câncer de endométrio, que é uma contraindicação absoluta ao seu uso.

Alternativa B: INCORRETA. Embora a banca tenha colocado a alternativa como incorreta é exatamente a conduta recomendada neste caso, já que a USG TV mostra espessura endometrial de 6 mm e a investigação, em pacientes em uso de TRH, é recomendada caso espessura endometrial seja > 8 mm.

Alternativa C: INCORRETA. Não há necessidade de suspensão da terapia hormonal, já que não estamos suspeitando de câncer de endométrio após resultado da USG TV.

Alternativa D: INCORRETA. É a conduta a ser tomada caso haja espessamento endometrial (> 4 - 5 mm em mulheres sem uso de TRH ou > 8 mm em mulheres em uso de TRH).

Resposta: Alternativa A.