Dica do autor: A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) ou corioamniorrexe prematura é a rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. Ela é causa importantíssima de parto prematuro (30% dos casos) e aumenta acentuadamente a chance de corioamnionite, especialmente após 18 horas de rompimento.

A maioria dos casos de rotura prematura de membranas pré-termo ocorre em gestantes aparentemente sem fatores de risco identificáveis. Quando há fatores de risco possíveis de identificação, podem pertencer a três principais grupos:

1) Aumento da pressão intra uterina: quando há hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelaridade), miomatose uterina, contrações uterinas, malformações müllerianas e excesso de movimentação fetal
2) Fraqueza do colo e das membranas: fatores intrínsecos como deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos (alteração do colágeno), fatores nutricionais, incompetência cervical e cérvico dilatação precoce
3) Processo infeccioso e/ou inflamatório (principal e mais frequente): infecção ascendente do canal vaginal, que chegaria até o colo e as membranas, sendo os principais agentes envolvidos: Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Estreptococo do grupo B, Escherichia coli, Bacteroides sp. e outros

Outras causas ainda aventadas seriam a placenta prévia, com pressão desigual no polo inferior do saco amniótico, e o tabagismo, com possível deficiência de oxigenação e consequente processo inflamatório. Outros fatores de risco são quadro anterior de RPMO, sangramento genital no segundo trimestre e iatrogenia (amniocentese e cordocentese, principalmente).

O quadro clínico é clássico, com a liberação súbita de grande quantidade de líquido pela vagina. Dessa forma, o padrão-ouro de diagnóstico é a visualização direta do líquido amniótico saindo através do orifício externo colo, ou seja, o diagnóstico é clínico!

Outros testes que as bancas adoram lembrar são:
• Teste da nitrazina: pH mais alcalino do LA colore o papel de azul.
• Teste da cristalização: muco cervical em contato com o estrogênio do líquido amniótico leva à cristalização em folha de samambaia.
• AmniSure: teste capaz de detectar no meio vaginal a proteína PAMG-1 humana, característica do líquido amniótico. É o mais acurado, mas também o menos disponível devido aos custos.

Quanto à ultrassonografia, embora ajude no diagnóstico, pode nos colocar em enrascada, pois às vezes o ILA pode estar normal e mesmo assim ter havido perda líquida. O exemplo clássico é a perda líquida em pequeno volume em paciente com polidrâmnio prévio, que ao ultrassom pode apresentar quantidade de líquido normal.

A conduta a ser tomada diante dessa situação varia de acordo com a idade gestacional:
- Idade gestacional > 34 semanas: interrupção da gestação (via obstétrica)
- Idade gestacional entre 24 - 34 semanas as condutas indicadas pelo Ministério da Saúde e adotadas na maioria dos serviços consiste em:
• Internação
• Repouso relativo + abstinência sexual
• Hidratação vigorosa
• Rastreio do GBS através de swab anal/vaginal (e realização da profilaxia se houver indicação)
• Antibioticoterapia - objetivo de aumentar o período de latência até o parto quanto a fim de proporcionar tempo hábil para a aplicação de corticoide e menor risco de infecção. É realizada com ampicilina 2g IV 6/6 horas por 48 horas + azitromicina 1g VO dose única. Após 48 horas, substituir a ampicilina por amoxicilina 500mg VO de 8/8 horas por 5 dias.
• Corticoterapia para maturação pulmonar. A droga de escolha é a betametasona 12 mg, IM, de 24/24 horas por 48 horas. Já uma droga alternativa, na indisponibilidade de betametasona, é a dexametasona 6 mg, IM, de 12/12 horas por 48 horas.
• Prescrição de sulfato de magnésio para neuroproteção se IG < 32 semanas
• Avaliação da vitalidade fetal regularmente
• Rastreio infeccioso laboratorial a cada 2 - 3 dias
- Idade gestacional < 24 semanas: a chance da gestação evoluir até um momento adequado para o feto, sem se desenvolver uma infecção, é muito pequena. Não há consenso em relação à conduta nesse caso, devendo ser avaliada a possibilidade de interrupção da gestação ou conduta expectante.

As contraindicações para conduta expectante consistem em:
- Propedêutica laboratorial alterada (leucograma e PCR) ou vigência de infecção clínica (ex corioamnionite)
- Alteração da vitalidade fetal
- Malformações fetais(individualizar)
- Descolamento prematuro de placenta

Vamos às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Embora a internação e realização de sulfato de magnésio para neuroproteção fetal, o repouso absoluto não tem evidência de que auxilie no retardamento do parto. Além disso, não é indicado realizar inibição do trabalho de parto quando há coriamniorrexe, pelo risco de infecção.

Alternativa B: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa C: INCORRETA. Como a paciente não possui sinais clínicos de corioamnionite e a banca não nos forneceu resultados de exames laboratoriais que indiquem algum processo infeccioso, no momento, a conduta é expectante devido a idade gestacional menor que 34 semanas.

Alternativa D: INCORRETA. Como discutimos, não há benefício no repouso absoluto, sendo indicado apenas repouso relativo. Além disso não há necessidade no momento da indução de um trabalho de parto de feto de 29 semanas.

Resposta: Alternativa B.