Dica do autor: O pulo do gato aqui é lembrar que o recém-nascido pode apresentar obstrução aguda por mal-rotação intestinal com vólvulo de intestino médio, que costuma evoluir de forma súbita e grave. Mal-rotação é uma anomalia congênita do posicionamento e fixação do intestino, predispondo ao giro do mesentério em torno da artéria mesentérica superior. Clinicamente aparece com distensão abdominal progressiva, dor (no RN manifesta-se por irritabilidade, letargia, palidez), vômitos biliosos ou drenagem abundante de conteúdo gástrico pela sonda e sinais sistêmicos (taquicardia, hipotensão, perfusão prejudicada) quando houver comprometimento vascular. No exame de imagem simples muitas vezes o RX é pouco específico, mostrando apenas distensão gástrica e padrão de obstrução alto; o achado-choque que “bate o olho” é a discrepância entre clínica grave e RX pouco informativo — por isso o índice de suspeição deve ser alto. O diagnóstico é confirmado por uma série contrastada de trânsito digestivo alto (padrão de obstrução proximal/torção do duodeno) e o tratamento é emergente: descompressão e correção cirúrgica imediata (Ladd ± ressecção intestinal se isquemia), pois o tempo é fator determinante para salvar alças.

Alternativa A: INCORRETA. Atresia de duodeno costuma se manifestar nas primeiras horas ou dias de vida com vômitos biliosos precoces e ausência de eliminação progressiva de mecônio. No RX simples espera-se o clássico sinal do "duplo-bolha" (distensão gástrica e duodenal) desde o início. Neste caso o RN estava recebendo alimentação enteral desde o 2º dia com evacuação normal, tornando atresia congênita de duodeno muito improvável.

Alternativa B: INCORRETA. Doença de Hirschsprung tipicamente cursa com retenção de mecônio, constipação progressiva e distensão abdominal crônica já nas primeiras 48 horas (casos clássicos) ou apresenta-se mais tardiamente como obstrução intestinal funcional. Não é comum apresentar quadro agudo tão súbito com drenagem de grande volume de líquido de estase pela sonda em um RN que vinha evacuar normalmente desde o nascimento. Além disso, o RX costuma mostrar grande acúmulo de gás colônico/intestinal e transição íleo-signo de megacólon, o que não é o caso aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Enterocolite necrosante (ECN) é uma emergência em RN prematuros e pode causar distensão abdominal, sangue nas fezes e sinais sistêmicos. Porém, na ECN espera-se frequentemente sinais inflamatórios locais (eritema abdominal, sensibilidade mais difusa), radiografia com pneumatosis intestinalis ou até pneumoperitônio quando há perfuração. O quadro descrito — distensão dolorosa com grande drenagem de líquido estase pela sonda, RX sem pneumatosis — e a conservação dos parâmetros respiratórios torna a ECN menos provável que um vólvulo agudo, além do fato de o início ser muito súbito sem os sinais radiográficos típicos.

Alternativa D: CORRETA. Vólvulo de intestino médio por mal-rotação é a melhor explicação: curso súbito em RN de 10 dias, bom início de vida intestinal, seguido por distensão abdominal acentuada, expulsão de grande volume de conteúdo gástrico por sonda, letargia, palidez e taquicardia sugerindo comprometimento hemodinâmico/iskemia. O RX pode ser pouco específico, mostrando apenas distensão gástrica e opacidade inespecífica do restante do abdome; isso não afasta a hipótese. A conduta é emergente — manter estabilização, decomprimir, evitar atrasos diagnósticos (contrastografia do trânsito alto) e levar para correção cirúrgica rápida porque a isquemia intestinal progride rápido.

Resposta: Alternativa D