Dica do autor: Na prática neonatal, o que define o grau de urgência e direciona o raciocínio é: vomito biliar = obstrução distal ao piloro até prova em contrário. A radiografia com padrão de "dupla bolha" costuma indicar obstrução no segmento duodenal proximal. O detalhe que faz a diferença é a presença ou ausência de ar distal: se não há ar, pensamos em obstrução completa alta (ex.: atresia duodenal); se há ar além da dupla bolha, geralmente estamos diante de uma obstrução parcial ou variável (p.ex., pâncreas anular, mal-rotação com compressão por bandas ou volvo incipiente). Mal-rotação pode evoluir rapidamente para vólvulo e isquemia, por isso todo recém-nascido com vômito biliar merece avaliação cirúrgica imediata. O pulo do gato é bater o olho no RX — dupla bolha isolada versus dupla bolha com ar distal muda o diagnóstico diferencial e a conduta.

Alternativa A: INCORRETA. Refluxo gastroesofágico em RN é geralmente não-bilioso, intermitente e benigno; não causa padrão de "dupla bolha" na radiografia nem distensão epigástrica progressiva como sinal predominante. Além disso, refluxo fisiológico não provoca distribuição irregular de ar por todo o intestino nem é urgência cirúrgica.

Alternativa B: INCORRETA. Hérnia inguinal encarcerada pode provocar obstrução intestinal, mas o quadro costuma associar-se a massa inguinal evidente, dor e sinais locais; a imagem radiográfica típica não é a clássica "dupla bolha" com pequenos focos de ar por todo o abdome. É menos provável como primeira hipótese diante desse padrão radiológico.

Alternativa C: CORRETA. Suboclusão proximal por pâncreas anular ou por mal-rotação com bandas é a explicação mais compatível: ambos podem produzir obstrução duodenal parcial com "dupla bolha" e presença de ar distal em pequenas bolhas. Clinicamente, são causas neonatais clássicas de vômito biliar e exigem investigação e manejo cirúrgico rápidos — o exame contrastado (transitograma) e a avaliação por cirurgião pediátrico definem a conduta.

Alternativa D: INCORRETA. Estenose hipertrófica do piloro apresenta-se tardiamente (semanas de vida), com vômitos não-biliosos, em jato, e sem padrão de dupla bolha; além disso, o RX abdominal costuma mostrar pouca distensão intestinal e a ultrassonografia confirma o diagnóstico, não a radiografia com dupla bolha.

Resposta: Alternativa C