Dica do autor: O pulo do gato aqui é separar duas situações que se misturam: o manejo da anticoagulação diante de um sangramento intracraniano e a suspeita de trombocitopenia induzida por heparina (HIT). Com sangramento intracerebral ativo, a prioridade é interromper qualquer droga que promova sangramento — ponto final. Quando a anticoagulação não pode prosseguir por risco de hemorragia cerebral, a proteção mecânica contra embolia (filtro de veia cava inferior) torna‑se a opção para evitar novos êmbolos pulmonares a partir de tromboses venosas dos membros inferiores. Já na suspeita de HIT, a heparina deve ser suspensa imediatamente e, em geral, deve‑se escolher um anticoagulante não heparínico (ex.: argatroban, bivalirudina, fondaparinux) se houver indicação de anticoagulação e o sangramento estiver controlado. Transfusão de plaquetas não é medida rotineira em HIT e pode até piorar fenômenos trombóticos; no contexto de hemorragia intracraniana, a decisão de transfundir plaquetas depende da gravidade, necessidade de cirurgia e do limiar adotado localmente (muitos grupos consideram transfundir se <100.000/mm3 quando há ICH com indicação cirúrgica), mas isso não substitui a suspensão da heparina nem a colocação de filtro quando anticoagular é inviável. Em resumo: parar heparina, avaliar neurocirurgia, e se anticoagular for impossível — colocar filtro de veia cava.

Alternativa A: INCORRETA. Converter para heparina de baixo peso molecular (HBPM) em paciente com sangramento intracraniano e plaquetopenia é uma péssima ideia: HBPM também tem risco hemorrágico, é contraindicada na suspeita de HIT (HBPM pode cross‑reagir) e não resolve o problema do risco imediato de novo embolismo quando a anticoagulação sistêmica está proibida por hemorragia cerebral.

Alternativa B: INCORRETA. Infusão imediata de plaquetas e plasma fresco: plasma fresco congelado não corrige lesão por heparina nem é indicado rotineiramente aqui. Transfusão de plaquetas em contexto de trombocitopenia induzida por heparina é geralmente evitada porque pode exacerbar trombose; e, embora em ICH grave exista indicação de levantar plaquetas se houver necessidade cirúrgica e níveis muito baixos, isso não substitui a suspensão da heparina nem a proteção por filtro quando anticoagular é impossível. Portanto, não é a conduta inicial padrão descrita pelo caso.

Alternativa C: CORRETA. Suspender a heparina e colocar filtro de veia cava inferior é a conduta adequada: primeiro, interrompe‑se a fonte do risco de sangramento (heparina) e, como há trombose venosa proximal com risco de novos êmbolos e a anticoagulação sistêmica está contraindicada por hemorragia intracraniana, o filtro de VCI protege contra novos episódios de embolia pulmonar. Paralelamente, faz‑se avaliação intensivista/neurocirúrgica, investigação de HIT e planejamento de anticoagulação alternativa quando o sangramento estiver controlado.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar um anticoagulante antagonista de vitamina K (varfarina) e infundir plaquetas é inadequado: a varfarina leva dias para efeito e, se iniciada isoladamente em presença de HIT, pode agravar fenômenos trombóticos (risco de necrose cutânea e gangrena). Além disso, com hemorragia intracraniana ativa, anticoagulação oral é contraindicada até controle do sangramento; e a transfusão de plaquetas não justifica por si só essa estratégia.

Resposta: Alternativa C