Dica do autor: O cenário descreve uma emergência obstrutiva aguda do leito pulmonar — embolia pulmonar maciça — em que a obstrução súbita do fluxo pela artéria pulmonar leva à sobrecarga e dilatação do ventrículo direito, queda do débito cardíaco e choque. Na prática, o diagnóstico é clínico-rápido: fatores de risco (viagem longa, imobilidade), quadro súbito de hipotensão e taquicardia e sinais de insuficiência do ventrículo direito. O eletrocardiograma complementa o raciocínio com achados de sobrecarga do VD (padrão S1Q3T3, bloqueio de ramo direito novo, invertidos em V1–V4), mas o pulo do gato é reconhecer a instabilidade hemodinâmica — nesse caso, a conduta salva-vidas é a reperfusão imediata. Em pacientes instáveis, a terapia trombolítica sistêmica é a primeira escolha quando não há contraindicação absoluta; a trombólise reverte a oclusão, reduz a pressão no ventrículo direito e melhora o débito. A heparina não fracionada é preferida no cenário agudo e instável por permitir ajuste rápido da anticoagulação e possível suspensão em procedimentos ou sangramentos, além de ser compatível com a terapia trombolítica. Se houver contraindicação a trombólise, pensar em trombectomia cirúrgica ou trombólise dirigida por cateter quando disponível. Medidas de suporte (oxigênio, líquidos com cautela, vasopressores para manter perfusão) são complementares, mas não substituem a reperfusão.

Alternativa A: INCORRETA. A punção pericárdica (quando necessária) é indicada em tamponamento cardíaco, que se manifesta com turgência jugular, hipotensão, ruídos cardíacos abafados e choque. Aqui o quadro sugere obstrução pulmonar aguda e insuficiência do ventrículo direito; não há sinais de tamponamento (ausculta pulmonar normal, ausência de estase jugular franca). Portanto, punctio pericárdii/"punção de Marfan" não se aplica e não resolveria a causa do choque.

Alternativa B: INCORRETA. Oxigenoterapia hiperbárica tem indicações bem específicas (por exemplo, embolia gasosa, intoxicação por monóxido de carbono, algumas feridas isquêmicas), não sendo tratamento para tromboembolismo pulmonar. No choque por EP maciça, o foco é reperfusão trombolítica/sangüínea e suporte hemodinâmico; câmara hiperbárica não corrige a obstrução trombótica.

Alternativa C: CORRETA. Em paciente com SUSPEITA de embolia pulmonar maciça com instabilidade hemodinâmica, a terapia trombolítica sistêmica (rTPA) é a conduta indicada, associada à anticoagulação com heparina não fracionada no contexto agudo. A trombólise objetiva restaurar o fluxo pulmonar e reduzir a pós-carga do ventrículo direito; a heparina UF permite controle e reversibilidade mais rápida caso haja necessidade de intervenção ou sangramento. É o manejo que reduz mortalidade imediata na embolia maciça quando não há contraindicações.

Alternativa D: INCORRETA. Marca-passo transvenoso provisório é indicado para bradiarritmias sintomáticas ou bloqueios atrioventriculares de alto grau, não para taquicardia e choque por obstrução pulmonar. O implante de marcapasso não trata a causa hemodinâmica da embolia pulmonar e atrasaria a terapia de reperfusão necessária.

Resposta: Alternativa C