Dica do autor: Em recém‑nascido com vômito bilioso nas primeiras dias de vida, o diagnóstico diferencial primário inclui obstruções altas (atresias duodenais e jejuno‑ileais, malformações como mal rotação com volvo) e condições de intolerância intestinal (enterocolite necrosante). O que muda o jogo aqui é a evolução: vômitos biliosos isolados sugerem obstrução proximal; entretanto, a instalação súbita de choque, necessidade de ventilação e drogas vasoativas associada à passagem de abdome de flácido para muito distendido e doloroso aponta para isquemia intestinal aguda ou perfuração com sepse abdominal. O pulo do gato é relacionar o tempo (3.º dia), o caráter bilioso do vômito e a piora súbita com suspeita de volvo intestinal por mal‑rotação (que causa estrangulamento vascular e isquemia rápida do intestino) e com enterocolite necrosante (NEC), que pode evoluir rápido para sepse, perfuração e peritonite — sobretudo em RN prematuros, mas também possível em termo, principalmente se houver fatores de risco. Achados de imagem importantes: radiografia de abdome pode mostrar padrão obstrutivo, pneumatosis intestinal (NEC) ou ar livre (perfuração); enema ou contraste e TC/US com Doppler podem ajudar no volvo. No fim das contas, a apresentação descrita é clássica para volvo e NEC como causas de deterioração aguda com abdome doloroso e distendido.

Alternativa A: INCORRETA. Suboclusão duodenal; atresia jejuno‑ileal — Essas lesões congênitas costumam se manifestar nas primeiras horas/dias com vômito bilioso e distensão, mas tipicamente produzem um quadro mais subagudo/obstrutivo: o RN permanece estável até haver complicação. Não costumam causar, de forma imediata e súbita, choque e necessidade de ventilação/drogas vasoativas a não ser que ocorra perfuração ou sepse secundária, o que é menos frequente tão precocemente. Além disso, atresias geralmente são identificadas logo no início e mantêm abdome pouco doloroso até complicar.

Alternativa B: INCORRETA. Suboclusão duodenal; atresia jejuno‑ileal — Repetição da alternativa A; a mesma justificativa se aplica: são causas de vômito bilioso, mas a evolução para choque e dor abdominal intensa de forma abrupta favorece isquemia/estrangulamento (volvo) ou processo inflamatório necrosante (NEC), e não uma simples atresia sem complicação.

Alternativa C: CORRETA. Volvo intestinal; enterocolite necrosante — Exatamente as duas condições mais prováveis diante do relato. O volvo por mal‑rotação provoca obstrução alta com comprometimento vascular rápido, levando a dor abdominal intensa, distensão progressiva, rápida deterioração hemodinâmica e risco de choque por isquemia intestinal. A enterocolite necrosante, por sua vez, pode apresentar‑se com distensão abdominal, vômito (às vezes bilioso), sangramento intestinal e rápida progressão para sepse, perfuração e choque. A combinação de quadro obstrutivo inicial com piora súbita e sinais de peritonite aponta para essas causas.

Alternativa D: INCORRETA. Volvo intestinal; enterocolite necrosante — Apesar de o texto ser idêntico à alternativa correta, em prova só uma alternativa deve ser apontada como correta. Aqui consideramos a letra C como a resposta escolhida; esta D é redundante e, portanto, incorreta por critérios de item.

Alternativa E: INCORRETA. Estenose hipertrófica do piloro; atresia pilórica — Estenose hipertrófica do piloro causa vômitos não biliosos, em geral entre 2 a 8 semanas de vida, com vômito em jato e desidratação progressiva, e não clínica aguda com vômito bilioso no 3.º dia. Atresia pilórica é termo incomum (atresia pilórica seria obstrução gástrica alta) e também produziria vômitos não biliosos; portanto não explicam o vômito bilioso precoce nem a deterioração súbita por isquemia intestinal descrita.

Resposta: Alternativa C