Dica do autor: Na janela aguda do AVC isquêmico, a trombólise intravenosa com alteplase é guiada por risco/benefício: a prioridade é recanalizar território ocluído sem causar hemorragia intracraniana. Por isso existem contraindicações claras que aumentam o risco de sangramento ativo ou de transformação hemorrágica grave — dentre elas coagulopatias clínicas, uso de anticoagulantes em níveis terapêuticos elevados, suspeita de hemorragia intracraniana pré-existente (incluindo subaracnóidea) e condições que associam infecção vascular ou fragilidade de vasos, como endocardite bacteriana. Nem toda lesão intracraniana é igual: lesões extra-axiais benignas, como meningiomas incidentais e estáveis, não são automaticamente proibitivas para trombólise, embora exijam avaliação cuidadosa caso tenham sangramento recente, invasão parenquimatosa ou cirurgia recente. O pulo do gato é identificar o tipo de lesão e o contexto clínico — aí você bate o olho e sabe se é realmente contraindicação absoluta ou só relativa.

Alternativa A: INCORRETA. Uso de varfarina com INR > 1,7 é contraindicação absoluta para trombólise intravenosa. Níveis elevados de anticoagulação aumentam muito o risco de hemorragia intracraniana pós‑tPA; por isso a recomendação prática é não trombolisar pacientes com INR > 1,7 decorrente de antagonistas da vitamina K.

Alternativa B: INCORRETA. Suspeita de hemorragia subaracnóidea impede trombólise — administrar fibrinolítico diante de sangramento subaracnóideo pode agravar o quadro e causar morte. Antes de trombolisar deve-se excluir hemorragia intracraniana por neuroimagem (TC ou, se houver dúvida, angio/angioTC conforme contexto).

Alternativa C: INCORRETA. Presença de endocardite bacteriana é considerada contraindicação à trombólise. Pacientes com endocardite podem ter lesões hemorrágicas sépticas, aneurismas micóticos e fragilidade vascular que aumentam substancialmente o risco de hemorragia intracerebral após alteplase.

Alternativa D: CORRETA. Presença de meningioma, isoladamente e quando estável/incidental, não constitui contraindicação absoluta para trombólise IV. Meningiomas são tumores extra‑axiais, geralmente benignos; salvo situação de sangramento tumoral recente, lesão intraparenquimatosa ou cirurgia intracraniana recente, a presença de um meningioma incidental não impede a administração de alteplase. Atenção: tumores intracerebrais intraparenquimatosos ou metastáticos costumam ser considerados contraindicações por risco aumentado de hemorragia.

Resposta: Alternativa D