Dica do autor: Aqui estamos diante do quadro clássico de hematoma intracraniano agudo com sinais de hipertensão intracraniana e herniação transtentorial: deterioração neurológica rápida, hemiparesia contralateral e midríase ipsilateral sugerem compressão do terceiro nervo por deslocamento uncal. No trauma, o reconhecimento imediato da necessidade de proteger vias aéreas e controlar a ventilação é o pulo do gato — intubação orotraqueal permite garantir oxigenação, evitar hipercapnia (que aumenta o volume intracraniano) e possibilitar intervenções terapêuticas (sedação, controle pressórico, osmoterapia) e destino cirúrgico urgente. Enquanto medidas temporizadoras podem ser iniciadas (elevar cabeceira, manitol ou solução salina hipertônica, analgesia e sedação cuidadosamente titradas, controle hemodinâmico), nada substitui a via aérea protegida quando há comprometimento do nível de consciência ou sinais de herniação. Diferenciar tipos de coleções (acelulares vs epidural vs subdural) ajuda na decisão cirúrgica, mas, na prática, diante da queda clínica, o foco é “segurar” a ventilação e agilizar neurocirurgia.

Alternativa A: INCORRETA. Administrar opioide contínuo por via intravenosa sem proteger a via aérea é uma má ideia nesse contexto. Opióides deprimem o nível de consciência e a drive ventilatório, podendo aumentar PaCO2 e, consequentemente, a pressão intracraniana — ou mascarar sinais neurológicos importantes. Analgesia é necessária, mas tem de ser associada à monitorização e, se houver comprometimento neurológico, após intubação e suporte adequado.

Alternativa B: INCORRETA. Corticoterapia intravenosa não é recomendada de rotina em traumatismo cranioencefálico agudo para reduzir edema cerebral; estudos e protocolos não demonstraram benefício e podem até causar malefício em certas situações. Esteroides têm indicação muito restrita (por exemplo, em tumores ou certas lesões inflamatórias), mas não no hematoma intracraniano agudo com herniação.

Alternativa C: INCORRETA. Realizar angiorressonância de crânio em paciente com declínio neurológico agudo é perda de tempo e pode atrasar tratamento potencialmente salva-vidas. Exames de imagem vascular só têm lugar após estabilização em cenário não emergencial ou quando se suspeita de lesão vascular que mude o manejo; na presença de sinais de herniação, a prioridade é proteger a via aérea, controlar ventilação/pressão intracraniana e encaminhar para cirurgia de emergência.

Alternativa D: CORRETA. Intubação endotraqueal é a conduta imediata indicada: protege a via aérea, permite oxigenação adequada e controle da PaCO2 (evitando hipercapnia que piora hipertensão intracraniana), além de possibilitar sedação e manobras terapêuticas e o transporte para neurocirurgia. Em contexto de deterioração rápida e sinais de herniação, intubar e preparar para craniotomia/evacuação do hematoma é o passo certo.

Resposta: Alternativa D