Dica do autor: Na cetoacidose diabética (CAD) o principal problema inicial é o déficit volêmico intravascular por glicosúria osmótica, vômitos e diminuição da ingesta. O pulo do gato no manejo é recuperar o volume intravascular com cristaloides isotônicos de forma precoce e adequada: isso melhora perfusão renal, facilita a excreção de cetonas e permite a administração segura de insulina. Em adultos costuma‑se iniciar com 0,9% NaCl (ou solução balanceada) em bolus e, após estabilização hemodinâmica, manter infusão com solução isotônica enquanto se avalia sódio corrigido e glicemia. Só quando a volemia está adequada e com atenção ao sódio corrigido é que se pensa em reduzir a tonacidade (por exemplo, passar para 0,45% NaCl quando o sódio corrigido estiver alto ou normal, para fornecer água livre). Em crianças, cuidado extra com risco de edema cerebral: reduzir velocidade ou trocar por solução hipotônica precocemente aumenta risco. Além disso, o manejo do potássio é um capítulo à parte: muitas vezes o potássio total corporal está baixo apesar da hipercalemia inicial; a reposição só é segura após produção urinária e com monitorização sérica. Em resumo: comece com solução isotônica, reponha volemia antes de dar insulina (ou concomitantemente conforme protocolo), monitore sódio corrigido, glicemia e potássio e adapte a tonacidade depois que a hemodinâmica estiver resolvida.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação bate com o raciocínio prático: tanto a reposição (restaurar o volume perdido) quanto a manutenção inicial na CAD devem usar cristaloide isotônico (ex.: soro fisiológico 0,9% ou solução balanceada). Isso evita queda abrupta da osmolaridade plasmática e risco de edema cerebral, melhora perfusão e permite a terapia com insulina de maneira segura. Só se muda a estratégia conforme evolução (sódio corrigido, queda da glicemia) e com critérios definidos.

Alternativa B: INCORRETA. Pelo contrário: usar solução hipotônica precocemente aumenta o risco de reduzir rapidamente a osmolaridade plasmática e favorecer edema cerebral, especialmente em crianças e adolescentes. A ideia de “avaliar e depois dar água hipotônica” é razoável em fases tardias e controladas, mas não como abordagem inicial para evitar edema — isso seria um contrassenso.

Alternativa C: INCORRETA. A hidratação isolada não tem como objetivo fazer correção rápida da hipercalemia; na CAD a hipercalemia inicial costuma refletir deslocamento de potássio para o extracellular por falta de insulina, mas o total corporal de potássio costuma estar diminuído. O tratamento da hipercalemia depende do ECG, do nível sérico e das condições clínicas: se houver hipercalemia severa com alterações eletrocardiográficas, medidas específicas (calcio, insulina + glicose, bicarbonato se indicado, diuréticos, resina, diálise) são necessárias. Já a reposição de potássio (quando indicada) é feita de forma controlada, não como “correção rápida” via expansão volêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer que o soro de manutenção deve ser administrado “junto com a solução hipotônica” é confuso e equivocado: a manutenção inicial em CAD deve ser isotônica. A troca por solução hipotônica só é considerada tardiamente e com critérios (ex.: sódio corrigido elevado), nunca como conduta associada de entrada. Misturar soluções sem critério também não é prática adequada — cada solução tem indicação e momento correto.

Resposta: Alternativa A