Dica do autor: A esteatose hepática relacionada ao metabolismo é um reflexo do acúmulo de gordura no fígado associado à resistência insulínica e ao conjunto de comorbidades do perfil metabólico (obesidade, dislipidemia, hipertensão e glicemia alterada). O pulo do gato no manejo é saber que a primeira e mais eficaz intervenção é modificativa: perda de peso e atividade física. Uma redução de 7–10% do peso corporal costuma melhorar a esteatose, a inflamação e até a fibrose em muitos pacientes. Não adianta só ficar observando; sem mudança no estilo de vida o risco de progressão persiste. Antes de escolher terapias farmacológicas ou cirúrgicas, é importante estratificar o risco de fibrose (scores como FIB-4, NFS ou elastografia), investigar causas secundárias e otimizar o controle das comorbidades (controle pressórico, lipídios, glicemia). Farmacoterapias específicas são indicadas com critério (por exemplo, para NASH com fibrose comprovada) e algumas medicações que costumavam ser tentadas (como metformina) não têm indicação consolidada para reverter NASH. Cirurgia bariátrica é eficaz para redução de gordura hepática, mas é reservada para pacientes com obesidade mais severa ou falha das medidas conservadoras. No fim das contas: bater o olho e saber que, num sujeito com IMC 32 e alterações leves das enzimas, a conduta inicial é abordagem não farmacológica e avaliação do grau de fibrose.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas observar sem intervenções é uma atitude passiva e inadequada. Mesmo com alterações discretas de aminotransferases, há benefício claro em intervenção sobre peso e atividade física. Além disso, é preciso avaliar o risco de fibrose com métodos não invasivos; caso haja suspeita de fibrose avançada, a conduta muda. Logo, só observação não atende ao manejo recomendado.

Alternativa B: INCORRETA. A cirurgia bariátrica melhora esteatose e NASH em muitos casos e pode ser considerada em obesidade grave (IMC ≥40, ou ≥35 com comorbidades) ou após falha de tratamento clínico intensivo. Num paciente com IMC 32, a indicação cirúrgica não é a primeira linha; antes, devemos tentar perda de peso com dieta, exercício e controle das comorbidades e estratificar o risco de fibrose.

Alternativa C: CORRETA. Dieta hipocalórica (preferencialmente padrão mediterrâneo ou redução calórica orientada) e programa regular de exercícios (aeróbico + resistência) são a base do tratamento e a intervenção inicial recomendada. O objetivo prático é meta de perda de 7–10% do peso, com benefícios diretos na esteatose, na inflamação e potencialmente na fibrose. Além disso, atividade física tem efeito independente na melhora do fígado mesmo sem perda de peso grande.

Alternativa D: INCORRETA. Metformina melhora sensibilidade insulínica e é útil no diabetes, mas não tem evidência consistente para tratar NASH/esteatose hepática como primeira linha. Não é recomendada especificamente para melhorar histologia hepática em pacientes sem indicação diabética clara; portanto não é a conduta inicial preferível neste cenário.

Alternativa E: INCORRETA. Orlistat pode causar perda de peso por redução da absorção de gordura, porém não é tratamento de escolha para esteatose hepática e a evidência de benefício hepático é limitada. Além disso, uso rotineiro tem limitações e efeitos adversos; não substitui a mudança de estilo de vida como primeira medida.

Resposta: Alternativa C