Dica do autor: Na assistência intraparto de gestantes HIV positivas, o que define a conduta é a carga viral materna mais do que a contagem de CD4. Se a carga viral for desconhecida ou maior que 1.000 cópias/mL, faz-se cesárea eletiva para reduzir o risco de transmissão vertical; além disso, durante o trabalho de parto administra-se zidovudina endovenosa para diminuir ainda mais a vírulemia no momento do parto. Mesmo quando a paciente está em esquema tríplice, sem resultado de carga viral recente não dá para bater o olho e garantir supressão; por isso a prática segura é tratar como risco aumentado. Outra coisa importante: com membranas íntegras e início de TP com colo pouco dilatado, não há vantagem de aguardar parto vaginal diante da incerteza virológica. Evite procedimentos invasivos (monitorização fetal interna, versões, amniotomia prolongada sem indicação) e providencie profilaxia antirretroviral neonatal imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Realizar apenas cesariana sem instituir AZT endovenoso deixa uma janela de risco intraparto: a administração de zidovudina IV durante o trabalho de parto é medida comprovada para reduzir a transmissão perinatal quando a carga viral é desconhecida/alta. Portanto, cesariana isolada não é suficiente na abordagem ideal.

Alternativa B: INCORRETA. Acompanhar o trabalho de parto seria aceitável se houvesse evidência de supressão viral recente (carga viral indetectável) e ausência de outros fatores de risco. Aqui a carga viral é desconhecida e a paciente está em início de TP com colo 2 cm: não podemos assumir supressão, logo aguardar o parto vaginal aumenta o risco de transmissão e não é a conduta recomendada.

Alternativa C: INCORRETA. Lopinavir/ritonavir é um inibidor de protease usado por via oral/oralmente/VO em esquemas antirretrovirais, não há indicação de sua administração endovenosa no intraparto para prevenção imediata da transmissão vertical. A droga certa para uso intraparto é zidovudina IV; trocar por lopinavir/ritonavir IV não é prática válida nem disponível.

Alternativa D: CORRETA. Com carga viral desconhecida, a estratégia mais segura é associar cesariana (para reduzir exposição fetal) e iniciar zidovudina EV durante o trabalho de parto. Mesmo em gestante em uso de TARV, a ausência de resultado de carga viral recente impede presumir supressão; por isso se indica AZT IV durante o período intraparto e realizar cesárea, especialmente com membranas intactas e início de TP precoce.

Alternativa E: INCORRETA. Aplicar AZT endovenoso e não realizar a cesariana (ou seja, acompanhar o TP) subestima o risco quando a carga viral é desconhecida. O AZT IV reduz a transmissão, mas a combinação AZT IV + cesárea é a conduta mais segura no cenário de incerteza virológica; portanto, só o AZT IV sem cesárea não é o ideal.

Resposta: Alternativa D