Dica do autor: Na prática pediátrica, a maioria das gastroenterites virais graves causa perdas de líquido e eletrólitos com composição muito parecida ao plasma — ou seja, perda isotônica. O pulo do gato para entender o quadro ácido-base é lembrar que diarreias líquidas levam à perda direta de bicarbonato intestinal e, consequentemente, a uma acidose metabólica hiperclorêmica. Além disso, a redução do débito cardíaco e da perfusão tecidual por hipovolemia pode agravar com acidose láctica. Então, quando o bebê perde muito líquido por enterite viral, o quadro clássico é desidratação isotônica associada à acidose metabólica — pela perda de HCO3- nas fezes e pelo comprometimento perfusório. Fique ligado: desidratações hipotônicas ou hipertônicas aparecem em contextos específicos (perdas insensíveis, reposições inadequadas com água pura ou soluções com sódio muito baixo/alto), não são a regra na enterite viral aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Desidratação hipotônica com alcalose não é o padrão da enterite viral grave. Hipotonicidade surge quando há perda relativa maior de sódio que de água ou reposição com água, o que não é típico da diarreia aquosa por vírus. Alcalose também não é esperada: diarréia causa perda de bicarbonato, não ganho. Em resumo: combinação errada tanto no aspecto osmolar quanto no ácido-base.

Alternativa B: INCORRETA. Desidratação isotônica com alcalose descreve perda de volume com sódio e água na mesma proporção, ok — mas a alcalose metabólica não se encaixa. Diarreias provocam perda de HCO3- e tendência à acidose metabólica. Alcalose poderia ocorrer se houvesse vômitos profusos de conteúdo gástrico (perda de ácido), o que é outro quadro clínico, mais associado a vômitos do que a diarreia.

Alternativa C: INCORRETA. Desidratação hipotônica com acidose une duas ideias parciais: acidose pode acontecer na diarreia, mas a hipotonicidade não é a apresentação mais comum na enterite viral grave. Para haver hipotonia sérica o paciente precisa perder mais sódio do que água (ou receber água sem sal), o que não condiz com as perdas típicas de diarreia aquosa isotônica.

Alternativa D: INCORRETA. Desidratação hipertônica com alcalose está bem fora do esperado. Hipernatremia (hipertonicidade) ocorre quando há perda de água maior que a de sódio ou ingestão excessiva de sódio — cenários menos comuns em crianças com gastroenterite aguda que perdem líquido intestinal. Alcalose, como já dito, casaria mais com vômitos prolongados do que com diarreia.

Alternativa E: CORRETA. Desidratação isotônica com acidose é o que bate com a fisiopatologia da enterite viral grave. As fezes aquosas promovem perda de volume e de bicarbonato, levando a acidose metabólica hiperclorêmica; a osmolalidade plasmática costuma permanecer próxima ao normal porque sódio e água são perdidos em proporções semelhantes. No fim das contas, é esse o padrão que você tem que bater o olho e saber: gastroenterite viral grave = perda isotônica + tendência à acidose metabólica.

Resposta: Alternativa E