Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender o papel da vitamina D no equilíbrio do cálcio e do fósforo. A vitamina D aumenta a absorção intestinal de cálcio e fósforo; quando ela falta de forma grave e prolongada, cai a entrada desses íons pelo intestino. A queda do cálcio ionizado leva à ativação da paratireoide — ou seja, surge hiperparatireoidismo secundário — com aumento do PTH. O PTH tenta normalizar o cálcio promovendo reabsorção óssea e renal de cálcio, e aumentando a excreção renal de fósforo. Por isso, no quadro clássico de deficiência séria de vitamina D temos cálcio que pode ficar baixo ou apenas na faixa normal (graças ao efeito compensatório do PTH), fósforo reduzido (pela ação fosfaturiante do PTH) e PTH elevado. Fique ligado: aumento da fosfatase alcalina é comum por maior remodelamento ósseo, e a diferenciação rápida com outras etiologias (hiperparatireoidismo primário, intoxicação por vitamina D, doença renal crônica) se faz justamente pelo padrão de Ca, fósforo e PTH — bater o olho nesses três já te dá a resposta.

Alternativa A: INCORRETA. Cálcio alto com PTH elevado não combina com deficiência de vitamina D. Esse padrão sugere hiperparatireoidismo primário (onde o PTH é inapropriadamente alto e o cálcio sobe), ou outras causas de hipercalcemia com PTH não suprimido. Na deficiência de vitamina D o cálcio geralmente é baixo ou mantido normal pelo aumento do PTH, não elevado.

Alternativa B: INCORRETA. Cálcio e fósforo altos com PTH baixo é o quadro típico de intoxicação por vitamina D (ou excesso de vitamina D exógena) — aí o PTH fica suprimido pela hipercalcemia. Novamente, é o exato oposto do que se vê na deficiência prolongada.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a configuração clássica: cálcio normal ou baixo (por vezes mantido pela ação do PTH), fósforo baixo (devido à ação fosfaturiente do PTH) e PTH elevado (hiperparatireoidismo secundário em resposta à queda da vitamina D e do cálcio). É o pulo do gato para identificar deficiência grave/prolongada de vitamina D no laboratório.

Alternativa D: INCORRETA. Cálcio normal ou baixo com fósforo alto e PTH elevado não é compatível com deficiência de vitamina D. Fosfato alto com PTH elevado sugere incapacidade renal de excretar fósforo (doença renal crônica) ou outras causas de hiperfosfatemia; no cenário de deficiência de vitamina D o PTH promove perda renal de fósforo, levando a fosfatemia baixa.

Alternativa E: INCORRETA. Cálcio baixo e PTH baixo traduz hipoparatireoidismo — aí o fósforo costuma estar alto (porque falta PTH para promover excreção de fósforo). Portanto, esse tripé (Ca baixo, P fosfato baixo e PTH baixo) não faz sentido fisiologicamente e não representa deficiência de vitamina D.

Resposta: Alternativa C