Dica do autor: Na prática clínica, quando a gente fala de acidose metabólica é essencial já separar em dois grandes grupos: acidose metabólica com ânion-gap aumentado (AG alto) e acidose metabólica com ânion-gap normal (também chamada de hiperclorêmica). O cálculo do ânion-gap ajuda a identificar se a perda/ganho de ânions é por acúmulo de ácidos orgânicos (AG alto: cetoacidose, acidose láctica, insuficiência renal avançada, intoxicações) ou por perda direta de bicarbonato/ganho de Cl– (AG normal: diarreia, perdas digestivas de secreções ricas em HCO3–, acidose tubular renal, administração de NaCl 0,9%). O pulo do gato é lembrar o que cada líquido perdido contém: suco gástrico é rico em HCl (perda => alcalose metabólica), já secreções intestinal/pancreáticas e bílis são ricas em bicarbonato (perda => acidose metabólica hiperclorêmica, ânion-gap normal). Fique ligado também nos contextos clínicos clássicos: choque séptico e cetoacidose diabética tendem a dar AG elevado; intoxicações por metanol/etilenoglicol idem; doença renal crônica avançada costuma aumentar o AG por retenção de ácidos urêmicos e sulfatos/fosfatos.

Alternativa A: INCORRETA. Choque séptico geralmente cursa com hipoperfusão tecidual e acidose láctica, que é uma acidose metabólica com aumento do ânion-gap. Por isso, apesar de haver acidose, não se trata de uma acidose hiperclorêmica com ânion-gap normal.

Alternativa B: CORRETA. Um paciente com obstrução intestinal e débito elevado por sonda que perde grande volume de secreções intestinais/biliares/pancreáticas perde muito bicarbonato. Essa perda de HCO3– leva a uma acidose metabólica hiperclorêmica (â nion-gap normal) porque o déficit de bicarbonato é compensado por aumento do cloreto plasmático, sem acúmulo de ácidos orgânicos que elevuem o AG. O detalhe importante (o tal do pulo do gato) é distinguir se a sonda está drenando conteúdo gástrico puro (que gera alcalose) ou conteúdo intestinal/bilioso (que gera acidose por perda de HCO3–). No contexto de obstrução intestinal com alto débito, a perda tende a ser de líquidos ricos em bicarbonato, explicando a acidose com AG normal.

Alternativa C: INCORRETA. Coma hiperglicêmico por interrupção da insulina (cetoacidose diabética) produz acúmulo de corpos cetônicos e, portanto, acidose metabólica com ânion-gap aumentado. Logo, não é um exemplo de AG normal.

Alternativa D: INCORRETA. Intoxicação por álcool metílico (metanol) caracteriza-se por acidose metabólica com ânion-gap aumentado, associada a sintomas neurológicos e alterações visuais típicas. Não se enquadra em acidose com AG normal.

Alternativa E: INCORRETA. Paciente com insuficiência renal crônica avançada (clearance <10 ml/min) desenvolve retenção de ácidos fixos (fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos), ocasionando acidose metabólica com elevação do ânion-gap. Embora haja acidose, o padrão é de AG aumentado, não de AG normal.

Resposta: Alternativa B