Dica do autor: O pulo do gato na indicação de confecção de fístula arteriovenosa (FAV) é antecipar a via de acesso definitivo quando a necessidade de hemodiálise for previsível — lembrando que a FAV precisa de tempo para maturar (semanas a meses) e evita grande parte das complicações associadas a cateteres venosos centrais. Bater o olho e saber: pacientes com doença renal crônica progressiva e risco elevado de evolução para insuficiência renal terminal merecem encaminhamento para avaliação vascular e programação da FAV cedo — especialmente quando há declínio acelerado da taxa de filtração, proteinúria marcante ou comorbidades como diabetes, que aumentam a probabilidade de chegada ao tratamento dialítico em curto prazo. Por outro lado, em situações potencialmente reversíveis (insuficiência renal aguda, lesão por droga, glomerulonefrite com chance razoável de recuperação) ou em pacientes internados criticamente, a expectativa de recuperação impede, em geral, a confecção imediata de acesso permanente. Ou seja: planejar cedo quando a progressão é previsível; adiar quando há chance de recuperação.

Alternativa A: INCORRETA. Um TFGe na casa dos 30–40 ml/min/1,73 m² (Cr de 2,5 mg/dl nesse contexto) não é indicação imediata para confecção de FAV. Nesses pacientes a conduta é monitorar a progressão da doença, otimizar tratamento (pressão arterial, manejo de proteinúria, medicações), e só pensar em encaminhar para avaliação vascular quando houver queda rápida da função ou quando a TFGe se aproximar de limiares mais baixos e a necessidade de diálise for previsível. No caso de doença policística, a evolução pode ser lenta em muitos indivíduos; portanto, não se faz FAV de rotina nesse momento.

Alternativa B: CORRETA. Aqui a paciente tem fatores que aumentam muito a chance de progressão para insuficiência renal terminal em curto prazo: diabetes de longa data, controle ruim e proteinúria presente, além de TFGe já na casa dos <20 ml/min/1,73 m². O raciocínio prático: quando a probabilidade de início de diálise nos próximos meses é elevada, programar a confecção de FAV agora é acertado — dá tempo para avaliação vascular, cirurgia e maturação do acesso, evitando o cateter venoso central e suas complicações. Em suma: paciente com doença renal crônica progressiva, fatores de risco de progressão e TFGe baixa = hora de planejar FAV.

Alternativa C: INCORRETA. Elevar creatinina após início de inibidor da enzima conversora pode indicar efeito hemodinâmico reversível ou precipitar uma lesão aguda sobre crônica — antes de fazer FAV permanente é preciso reavaliar, suspender/ajustar drogas e observar a evolução após manejo adequado. Se for lesão aguda potencialmente reversível, a criação de acesso permanente é desnecessária e até indesejada; primeiro estabilize e reavalie a função renal.

Alternativa D: INCORRETA. Glomerulonefrite rapidamente progressiva pode levar à necessidade precoce de diálise, mas muitas vezes há chance de recuperação parcial ou controle com terapia imunossupressora intensiva. Enquanto persistir a dúvida razoável sobre reversibilidade, faz-se vigilância e uso de acesso provisório se necessário. A FAV é para quando a insuficiência renal terminal estiver estabelecida ou muito provável de permanecer; na fase aguda e tratável, evita-se a confecção imediata.

Alternativa E: INCORRETA. Em pacientes internados em UTI com choque séptico em diálise por três semanas trata-se, na maioria dos casos, de insuficiência renal aguda associada à doença crítica — cenário em que se usa cateteres venosos centrais temporários. Além disso, a instabilidade clínica e a possibilidade de recuperação tornam a confecção de FAV inadequada no momento. A FAV é para plano de terapia renal substitutiva crônica, não para manejo agudo em unidade crítica.

Resposta: Alternativa B