Dica do autor: Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) atuam bloqueando a formação de angiotensina II e inibindo a degradação da bradicinina. É justamente o acúmulo de bradicinina nas vias aéreas que explica a tosse seca e persistente associada aos IECAs — o pulo do gato é esse efeito gênico sobre a bradicinina. Os bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs/ARBs) antagonizam o receptor AT1 sem interferir na degradação da bradicinina, por isso não provocam a tosse relacionada aos IECA. Agora, fique ligado: nem todo efeito colateral do IECA é resolvido trocando pela classe dos BRAs. Algumas intercorrências (hipercalemia, piora da função renal, e mesmo angioedema em casos selecionados) decorrem da redução da atividade do sistema renina-angiotensina e/ou mecanismos que os BRAs compartilham com os IECA, então a troca pode não ser segura ou eficaz. Na prática, bater o olho e saber que a substituição por BRA é indicada quando há tosse típica induzida por IECA — para outros eventos, a decisão exige avaliação clínica cuidadosa e alternativas terapêuticas específicas.

Alternativa A: INCORRETA. Hipercalemia é um efeito adverso potencial tanto dos IECAs quanto dos BRAs, porque ambos reduzem a aldosterona via bloqueio do eixo angiotensina II, diminuindo a excreção renal de potássio. Substituir um IECA por um BRA não corrige a tendência à hipercalemia e, em muitos casos, o risco permanece ou até aumenta. Portanto, trocar de classe não é uma medida segura nem eficaz para resolver hipercalemia; o manejo requer revisão de medicamentos concomitantes, restrição de potássio, e intervenções específicas.

Alternativa B: CORRETA. A tosse seca crônica é a intercorrência clássica que melhora ao substituir um IECA por um BRA. Como os BRAs bloqueiam o receptor AT1 sem aumentar os níveis de bradicinina, a tosse induzida pelo acúmulo de bradicinina costuma desaparecer após a suspensão do IECA e a instituição do BRA. Na prática clínica, quando a história clínica e o tempo de início da tosse são compatíveis com efeito do IECA, essa troca é uma opção segura e eficaz.

Alternativa C: INCORRETA. Angioedema associado a IECA é geralmente mediado por bradicinina e pode ser grave. Embora os BRAs não aumentem bradicinina da mesma forma, há relatos de angioedema recorrente após troca para BRA, e a recomendação é ter cautela. Em pacientes com angioedema significativo por IECA, muitos preferem evitar BRAs ou só usá‑los com vigilância rigorosa — em resumo, não é automaticamente seguro trocar para um BRA nessa situação.

Alternativa D: INCORRETA. Rash cutâneo pode, sim, ocorrer com IECAs, mas não é o principal motivo para troca rotineira por um BRA. Além disso, BRAs também podem provocar reações cutâneas em alguns pacientes. Se houver suspeita de reação alérgica verdadeira ao IECA, a decisão precisa considerar gravidade, mecanismo e alternativas; não é correto afirmar que a substituição por BRA é sempre segura e eficaz para rash.

Alternativa E: INCORRETA. Piora da função renal pode acontecer tanto com IECAs quanto com BRAs, especialmente em situações de estenose bilateral das artérias renais, hipovolemia ou em combinação com diuréticos e AINEs. Trocar o IECA por um BRA não elimina esse risco; pelo contrário, o efeito hemodinâmico renal é semelhante entre as classes. Assim, a substituição não é uma estratégia segura para resolver comprometimento renal induzido por IECA.

Resposta: Alternativa B