Dica do autor: Na hora de pensar tratamento inicial para uma pessoa com HIV, o pulo do gato é lembrar das classes e do balanceamento entre eficácia e toxicidade. Hoje em dia a base dos esquemas iniciais é dupla de nucleosídeos/nucleotídeos reversos (NRTIs) + um terceiro agente com alta barreira genética e bom perfil de segurança — os inibidores de integrase são a escolha de primeira linha na maior parte dos casos. Medicamentos como tenofovir e lamivudina fazem parte das duplas NRTI frequentemente usadas; dolutegravir (integrase) é o terceiro agente preferido. Por outro lado, fármacos antigos como estavudina (stavudina) têm eficácia, mas apresentam toxicidade mitocondrial marcante (neuropatia periférica, lipoatrofia, acidose láctica), o que os tira dos esquemas iniciais modernos. NNRTIs como nevirapina já foram largamente usados, mas perderam espaço para integrase por motivos de segurança, resistência e interações; ainda assim, podem ser considerados em situações específicas ou quando integrase não estiver disponível.

Alternativa A: INCORRETA. Tenofovir (em geral TDF ou TAF) é um análogo nucleotídico de adenosina e faz parte das combinações iniciais recomendadas. É eficiente contra HIV, tem boa tolerabilidade e alta barreira à seleção de mutantes quando combinado adequadamente. Eventuais preocupações (insuficiência renal, redução de densidade mineral óssea) são manejáveis e não o excluem do uso inicial na maioria dos pacientes.

Alternativa B: INCORRETA. Nevirapina é um NNRTI histórico com atividade antirretroviral comprovada. No entanto, tem risco de hepatotoxicidade e erupções cutâneas significativas, especialmente em mulheres com altas contagens de CD4, e menor barreira genética que integrases. Por isso não é a primeira escolha quando se tem integrase disponível, mas não é classificada como medicamento proibido no início do tratamento — pode ser usada em cenários seletos.

Alternativa C: CORRETA. Estavudina não é uma opção inicial recomendada atualmente. Apesar de ser um NRTI eficaz antigamente, sua toxicidade mitocondrial leva a complicações frequentes e muitas vezes irreversíveis: neuropatia periférica dolorosa, lipoatrofia facial e corporal e risco aumentado de acidose láctica. Por essas razões, foi retirada dos esquemas iniciais e costuma ser reservada apenas para situações muito específicas e raras em que não há alternativas seguras.

Alternativa D: INCORRETA. Lamivudina (3TC) é um NRTI bem tolerado, com perfil de segurança favorável e usado rotineiramente nas duplas nucleosídeas iniciais (frequentemente emparelhada com tenofovir). Sua simplicidade posológica e baixo custo também a tornam uma escolha prática para esquemas de primeira linha.

Alternativa E: INCORRETA. Dolutegravir é um inibidor de integrase com alta eficácia, boa tolerabilidade e elevada barreira genética à resistência — por isso é o terceiro agente preferido nos esquemas iniciais em vários cenários clínicos. Sua introdução mudou o paradigma terapêutico, substituindo NNRTIs e protegendo melhor contra falhas virológicas em muitos pacientes.

Resposta: Alternativa C