Dica do autor: Peritonite por perfuração de víscera é, na prática, uma infecção intra-abdominal secundária e tipicamente polimicrobiana. O pulo do gato é bater o olho no quadro — dor abdominal aguda, peritonite franca e ar livre — e lembrar que o conteúdo intestinal é quem foi parar na cavidade peritoneal. Assim, os microrganismos mais frequentes vêm do intestino: bacilos Gram-negativos entéricos (como Escherichia coli e Klebsiella) e anaeróbios (principalmente Bacteroides, como Bacteroides fragilis, e alguns Clostridium). Enterococcus (Gram-positivo) pode aparecer, e fungos como Candida surgem mais em situações específicas (uso prévio prolongado de antibiótico, imunossupressão ou peritonite terciária), mas não são os protagonistas iniciais. No atendimento, a conduta empírica deve cobrir gram-negativos aeróbios e anaeróbios, além de controle cirúrgico/conduta definitiva — sem isso, antibiótico sozinho não resolve.

Alternativa A: INCORRETA. Anaeróbios aparecem com frequência, mas fungos (Candida) não são os agentes mais comumente envolvidos em peritonites por perfuração aguda em paciente previamente hígido. Candida costuma emergir em quadros nosocomiais, uso prolongado de antibiótico, nutrição parenteral ou imunossupressão; não é a combinação típica inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Gram-negativos fazem parte do cenário clássico, mas substituí-los por fungos como co-agente principal está errado. A mistura clássica é gram-negativos com anaeróbios, não com fungos. Fungo só entra na lista de suspeita em situações específicas, não rotineiramente.

Alternativa C: INCORRETA. Gram-positivos (ex.: Enterococcus) podem estar presentes, mas não são o parceiro predominante dos anaeróbios em perfurações entéricas. A prevalência maior recai sobre bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios – então essa combinação subestima o papel dos Gram-negativos.

Alternativa D: CORRETA. É a resposta que casa com a fisiopatologia: perda de integridade da parede intestinal traz bactérias entéricas aeróbias Gram-negativas (E. coli, Klebsiella) e anaeróbios (Bacteroides fragilis, etc.) para a cavidade peritoneal. Essa dupla é a mais comum em peritonite por perfuração e orienta a terapia empírica inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Embora Gram-positivos e Gram-negativos possam coexistir, essa alternativa é genérica e omite o papel crucial dos anaeróbios; além disso sugere que Gram-positivos teriam protagonismo equivalente ao dos anaeróbios, o que não reflete a epidemiologia típica da perfuração intestinal.

Resposta: Alternativa D