Dica do autor: Na prática obstétrica, o ponto chave é proteger a mãe e reduzir a transmissão vertical do HIV sem colocar o feto em risco. Alguns antirretrovirais têm excelente perfil de segurança na gestação e são largamente usados; outros carregam sinal de alerta para malformações quando utilizados no primeiro trimestre, período crítico da organogênese. O pulo do gato é saber diferenciar risco teratogênico verdadeiro (associado a alterações estruturais resultantes da exposição durante a organogênese) de efeitos adversos maternos ou fetais tardios. Bater o olho e saber: inibidores nucleosídeos/análogos como zidovudina e lamivudina são tradicionalmente seguros na gravidez; os inibidores proteásicos (lopinavir/ritonavir) são a espinha dorsal de muitos esquemas in utero; já efavirenz teve associação com defeitos do tubo neural em estudos animais e sinais iniciais em humanos, por isso é evitado no planejamento e no primeiro trimestre. Fique ligado também nas considerações sobre hepatotoxicidade e imunidade materna que influenciam a escolha do esquema.

Alternativa A: INCORRETA. Zidovudina (AZT) é um antirretroviral nucleosídeo com longa experiência de uso na gravidez. Foi o primeiro fármaco comprovadamente capaz de reduzir a transmissão vertical quando usado no período intraparto e no neonato. Não é considerado teratogênico e é frequentemente parte de esquemas profiláticos maternos e neonatais. Problemas possíveis incluem anemia materna e, raramente, miopatia mitocondrial neonatal com uso prolongado, mas não malformação congênita típica.

Alternativa B: INCORRETA. Nevirapina é um inibidor não nucleosídeo da transcriptase reversa que não tem associação conhecida com teratogenicidade estrutural. O cuidado em mulheres grávidas é outro: há risco aumentado de hepatotoxicidade e reações cutâneas graves, especialmente em mulheres com altas contagens de CD4; por isso a sua introdução em mulheres com contagem elevada requer precaução, mas isso é diferente de risco teratogênico.

Alternativa C: INCORRETA. Lamivudina é outro análogo nucleosídeo com perfil de segurança favorável na gestação. É bem tolerada, não associada a malformações e frequentemente usada em combinação com zidovudina ou tenofovir em regimes maternos e na profilaxia neonatal. Efeitos adversos sistêmicos relevantes na gravidez são incomuns.

Alternativa D: INCORRETA. Lopinavir/ritonavir, combinação de inibidor de protease com potenciador farmacocinético, é uma opção segura e amplamente utilizada durante a gravidez. Tem boa eficácia para supressão viral materna e é considerada apropriada para uso em gestantes; pode haver necessidade de ajuste posológico por alterações farmacocinéticas na gravidez e atenção a interações medicamentosas, mas não é classificada como teratogênica.

Alternativa E: CORRETA. Efavirenz está associado a risco teratogênico, especificamente a relatos de defeitos do tubo neural quando exposto no primeiro trimestre, com forte sinal em modelos animais e preocupação inicial em humanos. Por isso é contraindicado em mulheres que planejam gestação ou nas primeiras semanas de gestação; em mulheres em uso que descubram gravidez precoce, a conduta exige avaliação risco/benefício e, na maioria dos casos, a substituição por esquema sem efavirenz é considerada. Em resumo: é o fármaco da lista que não se permite quando o objetivo é evitar risco teratogênico.

Resposta: Alternativa E