Dica do autor: Na desidratação de pacientes com desnutrição proteico-calórica grave o padrão ionorreológico costuma ser diferente do que vemos em adultos bem nutridos. O pulo do gato é lembrar que esses doentes têm baixa massa muscular e baixa produção de ureia, ingestão cronicamente reduzida de sódio e potássio e frequentemente intercorrências diarréicas e infecciosas que levam à perda de bicarbonato. Assim, o quadro típico combina acidose metabólica (pela perda de bicarbonato e perfusão tecidual comprometida), hipo-osmolaridade (resultado da baixa osmolaridade sérica por hiponatremia associada à baixa ureia plasmática) e hiponatremia e hipocalemia como reflexo de perdas gastrointestinais, baixa ingestão e respostas hormonais (aldosterona/ADH) que promovem retenção de água relativa e eliminação renal de potássio. Em resumo: desnutrido desidratado = acidose metabólica + hipo-osmolaridade + hiponatremia + hipocalemia — e isso orienta correções cuidadosas de fluidos e eletrólitos antes de qualquer terapia nutricional intensiva.

Alternativa A: INCORRETA. Mistura conceitos conflitantes: hiperosmolaridade e hiponatremia não costumam coexistir (hiponatremia produz hipo-osmolaridade). Além disso, hiperpotassemia é incomum na desidratação do paciente desnutrido; o habitual é perda de potássio por baixo aporte e perdas gastrointestinais/renais, levando à hipocalemia.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da acidose metabólica estar correta, afirmar normonatremia e normocalemia (provavelmente quer dizer normopotassemia) não reflete a realidade mais frequente: pacientes desnutridos com desidratação tendem a apresentar hiponatremia e hipocalemia por perda e baixo aporte de eletrólitos.

Alternativa C: INCORRETA. Começa com "acalose" (provavelmente alcalose metabólica), o que já contraria o padrão esperado — a diarreia e a má perfusão favorecem acidose. Além disso, hipernatremia com hipo-osmolaridade é incoerente fisiologicamente, e a associação típica é de hipocalemia (não hipopotassemia mal escrita) no desnutrido.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperosmolaridade e hipernatremia caracterizam perda predominante de água livre (ex.: diabetes insipidus ou febre com falta de ingestão), não o padrão mais frequente na desnutrição onde há perdas isotônicas/hipotônicas e baixa osmolaridade sérica. Além disso, hipercalemia (hiperpotassemia) não é o esperado; o que vemos é déficit de potássio.

Alternativa E: CORRETA. Reúne as alterações típicas: acidose metabólica por perda de bicarbonato (diarreia) e má perfusão; hipo-osmolaridade por queda da osmolaridade sérica (2×Na + glicose + ureia reduzida — a baixa ureia na desnutrição contribui para osmolaridade menor); hiponatremia por perdas e retenção relativa de água via ADH; e hipocalemia por baixo aporte, perdas gastrointestinais e perda renal secundária à ativação do sistema renina-aldosterona. É o padrão mais frequentemente observado e o que orienta a reposição prudente de água e eletrólitos.

Resposta: Alternativa E