Dica do autor: Na avaliação de crises convulsivas, o exame das estruturas oculares é um atalho precioso: os olhos “entregam” muita informação sobre a origem e a natureza do episódio. Em convulsões epilépticas motoras tônico-clônicas ou crises focais com generalização, é comum encontrar olhos entreabertos, movimentos conjugados (desvio forçado para um lado, olhar para cima na fase tônica) ou ausência de resistência ao abrir as pálpebras. Por outro lado, quando a crise é simulada ou funcional (crise não epiléptica psicogênica), o paciente costuma fechar as pálpebras de forma vigorosa e voluntária, muitas vezes oferecendo resistência quando alguém tenta abri-las — é um sinal clássico e de fácil observação. Outros sinais oculares, como nistagmo ou alterações nas sacadas, costumam indicar disfunção neurológica ou vestibular objetiva e, portanto, não sustentam a ideia de simulação por si só. Lembre-se: nenhum sinal isolado é absolutamente definitivo, mas bater o olho e saber que pálpebras bem cerradas com resistência é “o pulo do gato” para pensar em simulação ou crise funcional ajuda na triagem clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Nistagmo monocular é um achado que sugere problema ocular periférico ou disfunção do sistema vestibular/ocular; durante crises epilépticas, nistagmo verdadeiro é incomum e, quando aparece, tende a ser binocular. Nistagmo monocular não é um marcador de simulação — pelo contrário, tipicamente aponta para alteração orgânica, então não apoia a hipótese de que o paciente esteja fingindo.

Alternativa B: INCORRETA. Desvio conjugado do olhar (olhos desviados para um lado) é classicamente associado a crises focais com envolvimento das áreas corticais motoras oculares (como o campo ocular frontal), sendo um sinal de atividade ictal focal. Logo, o desvio do olhar é sugestivo de crise epiléptica verdadeira e não de simulação.

Alternativa C: CORRETA. Fechamento vigoroso das pálpebras, especialmente com resistência ativa à tentativa de abri-las, é um achado fortemente sugeridor de crise simulada ou não epiléptica psicogênica. Em crises epilépticas tônico-clônicas, as pálpebras tendem a ficar entreabertas ou sem resistência significativa; portanto, ver o paciente com olhos bem fechados e oferecer resistência ao exame é um sinal prático e útil para levantar suspeita de simulação.

Alternativa D: INCORRETA. Diminuição do olhar sacádico indica disfunção dos mecanismos de geração de sacadas (p.ex., lesão do tronco encefálico, intoxicação ou encefalopatia) e traduz alteração neurológica real. Não é um achado típico que aponte para simulação; pelo contrário, sugere comprometimento neurológico objetivo.

Resposta: Alternativa C