Dica do autor: A tosse crônica induzida por drogas é uma causa clínica importante e, na prática, a mais clássica é a associada aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). O pulo do gato aqui é entender a fisiopatologia: os IECA bloqueiam a degradação da bradicinina e de outros mediadores (como substância P), que se acumulam nas vias aéreas e sensibilizam os receptores aferentes, desencadeando uma tosse seca, irritativa e muitas vezes persistente. Geralmente é não produtiva, pode surgir semanas a meses após o início do fármaco (mas às vezes aparece mais cedo) e tende a desaparecer após a suspensão do medicamento, embora em alguns casos leve semanas para resolver. Na prática clínica, quando o paciente usa IECA e apresenta tosse seca sem outra causa óbvia (asma, insuficiência cardíaca descompensada, tabagismo, rinossinusite), pensar em IECA é bater o olho e saber: suspenda e observe; se for impossível suspender, trocar por BRA (bloqueador do receptor de angiotensina) costuma resolver o problema porque estes não aumentam bradicinina.

Alternativa A: INCORRETA. Espironolactona é um antagonista da aldosterona usado como poupador de potássio. Seus efeitos adversos mais relevantes são hipercalemia, alterações endócrinas (ginecomastia, disfunção erétil) e alterações gastrointestinais. Não é classicamente associada a tosse crônica por mecanismo de acúmulo de bradicinina; se houver sintoma respiratório relacionado, é raro e não constitui efeito adverso típico a ser lembrado na triagem de tosse medicamentosa.

Alternativa B: INCORRETA. Metotrexato pode causar toxicidade pulmonar, tipicamente pneumonite intersticial ou fibrose, que podem cursar com tosse e dispneia. Entretanto, esse evento costuma ter apresentação subaguda ou crônica associada a alteração radiológica e sistêmica (febre, leucopenia em alguns casos) e não é a primeira hipótese quando se pensa em "tosse crônica induzida por droga" sem outros sinais. Além disso, a pergunta busca a droga classicamente relacionada à tosse seca e persistente — papel ocupado pelos IECA — e não pelo metotrexato.

Alternativa C: INCORRETA. Hidralazina é um vasodilatador arterial que pode causar taquicardia reflexa, retenção de líquido e, em uso prolongado, síndrome semelhante ao lúpus com artralgias, mialgias e anticorpos antihistona positivos. Não é conhecida por provocar tosse crônica como efeito adverso típico; portanto, não é a resposta correta quando a questão pergunta pela droga relacionada classicamente à tosse.

Alternativa D: CORRETA. Enalapril é um inibidor da ECA e, por isso, a principal droga associada à tosse crônica não produtiva. O mecanismo é o acúmulo de bradicinina e substância P nas vias aéreas pela inibição da sua degradação, levando à irritação dos receptores da tosse. A prevalência varia, mas é um efeito adverso bem descrito e clínico — a suspensão do IECA costuma levar à resolução do sintoma; na prática, quando confirmada a relação, a troca para um BRA é a estratégia habitual.

Resposta: Alternativa D