Dica do autor: O pulo do gato para diferenciar hérnia inguinal direta da indireta é entender a anatomia do canal inguinal e como a protusão acontece. A hérnia direta surge por fraqueza da fáscia transversalis na região do triângulo de Hesselbach (medial aos vasos epigástricos inferiores) e empurra a parede abdominal por um ponto de fraqueza — ou seja, sai “do fundo” do canal em direção à superfície. Já a hérnia indireta acompanha o trajeto do cordão espermático através do anel inguinal profundo (lateral aos vasos epigástricos), normalmente por persistência do processo vaginalis, e tende a descer pelo canal em direção ao escroto. No exame físico, coloca-se o dedo indicador sobre o anel inguinal superficial e pede-se para o paciente tossir ou fazer Valsalva: a hérnia indireta costuma ser sentida no ápice do dedo (vem pelo anel), enquanto a direta empurra do assoalho do canal para a superfície — sensação de abaulamento que progride do fundo para a pele. Outros sinais importantes: hérnias diretas são mais comuns em homens mais velhos, raramente vão ao escroto; hérnias indiretas ocorrem em qualquer idade e frequentemente alcançam o escroto. Diferenciar de hérnia femoral é essencial — esta aparece abaixo do ligamento inguinal, mais comum em mulheres e com risco maior de encarceramento.

Alternativa A: INCORRETA. Parestesia com irradiação para o escroto não é achado típico para distinguir hérnia direta; sensação parestésica pode acontecer por compressão nervosa (ex.: ilioinguinal), mas não é marcador diagnóstico primário. Além disso, hérnias que irradiam para o escroto e descem mais tendem a ser indiretas. Portanto, a presença de parestesia com irradiação escrotal não caracteriza especificamente a hérnia inguinal direta.

Alternativa B: INCORRETA. Abaulamento abaixo do ligamento inguinal aponta para hérnia femoral, não inguinal direta. A hérnia femoral sai pelo canal femoral (baixo e medial ao ligamento inguinal) e tem apresentação clínica e risco (maior para encarceramento/estrangulamento) diferentes das hérnias inguinais diretas.

Alternativa C: CORRETA. Descreve exatamente o achado clássico de hérnia inguinal direta: ao colocar o dedo sobre o canal/anel inguinal superficial e pedir manobra de Valsalva, o abaulamento surge a partir do assoalho/posterior do canal e progride do fundo para a superfície, refletindo a protusão através da fáscia transversalis no triângulo de Hesselbach. Esse comportamento diferencia a direta da indireta na prática clínica.

Alternativa D: INCORRETA. O movimento de lateral para medial é mais compatível com hérnia indireta, que entra pelo anel profundo (lateral aos vasos epigástricos) e desce pelo canal inguinal; portanto, não é característico da hérnia direta, que se projeta medialmente ao vaso e empurra a parede do assoalho do canal.

Resposta: Alternativa C