Dica do autor: O diagnóstico de síndrome de Cushing começa com testes de triagem que documentem perda da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ou aumento sustentado do cortisol. Os exames de escolha para rastrear são: cortisol urinário livre de 24 horas em pelo menos 2–3 amostras (para reduzir a variabilidade), cortisol salivar obtido às 23h também em amostras repetidas, e o teste de supressão com 1 mg de dexametasona à noite. Cada método tem prós e contras: o UFC reflete a produção diária total, o salivar é prático e sensível para perda do ritmo circadiano, e o 1 mg destaca a incapacidade de suprimir o cortisol. Importante: fatores como estresse agudo, depressão, abuso de álcool, obesidade, gravidez, uso de anticoncepcionais orais ou num paciente que faz trabalho em turnos podem falsear os resultados, então é preciso interpretar com contexto clínico e repetir o exame quando houver dúvida. Nunca peça imagem da hipófise antes de confirmar bioquimicamente a doença — muitos achados incidentais levam a erro. E por fim, o pulo do gato: confirmação laboratorial com pelo menos dois testes positivos (idealmente métodos diferentes) antes de iniciar a etapa de investigação etiológica.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir ACTH plasmático e logo de cara ressonância magnética de hipófise não é a melhor estratégia de rastreio. O ACTH serve para classificar a causa (ACTH dependente vs independente) depois de confirmar hipercortisolismo; não é sensível como teste de triagem inicial. A RM de hipófise deve ficar para a etapa de localização etiológica só após confirmação laboratorial, porque há alta prevalência de micropituitárias incidentais que confundem o raciocínio.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o cortisol urinário livre de 24 h em 3 amostras seja uma excelente opção de rastreio, associá-lo ao ACTH plasmático como estratégia inicial está equivocado: ACTH só ajuda na diferenciação etiológica depois de comprovado o excesso de cortisol. Ou seja, UFCx3 está certo, ACTH nessa fase não é indicado como primeira medida isolada.

Alternativa C: CORRETA. Esta alternativa lista os exames realmente recomendados para triagem: cortisol urinário livre em amostras repetidas OU cortisol salivar às 23h em amostras repetidas OU teste de supressão com 1 mg de dexametasona. Qualquer um desses, se positivo (idealmente dois testes positivos), justifica avançar para investigação etiológica. Lembre-se dos fatores que interferem e da necessidade de repetir amostras para minimizar falsos positivos/negativos.

Alternativa D: INCORRETA. O teste com 8 mg de dexametasona é o "teste de alta dose" usado na diferenciação entre doença de Cushing (pituitária) e fonte ectópica de ACTH, não como exame de triagem. Utilizá-lo junto com UFCx3 como estratégia inicial está fora de ordem: primeiro confirma-se hipercortisolismo, depois investiga-se a etiologia com ACTH e testes de diferenciação (incluindo, às vezes, supressão com dose alta ou amostragem petrosa de seio petroso inferior).

Resposta: Alternativa C